慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）起病隐匿，早期多无明显临床症状，常于体检时偶然发现尿检、肾功能或影像学异常，使得中医传统辨证体系面临“无证可辨”的困境。加之CKD病因多样、个体差异显著，临床表现繁杂多变，给中医临证辨证带来较大难度。抓住贯穿疾病始终的核心病机，是执简驭繁的关键所在。本文在传承陈志强教授诊疗经验的基础上，结合现代肾脏病理生理认识，提出CKD的核心病机为肾气虚损、湿浊内蕴、瘀血阻络，并据此确立益气、化浊、通络的基本治则，临床取得较好疗效，现概述如下。
一、核心病机的构建思路
核心病机是对疾病病因、病位、病性、病势等要素的高度概括，反映了疾病的本质矛盾，贯穿于疾病发生、发展的全过程。疾病进程中出现的各种兼夹证、合并症，均从属于核心病机。
1. 肾气虚损为发病之本
CKD首先表现为肾气不足。肾气是一身之气分布于肾脏的部分，是肾主藏精、主水、主纳气等生理功能的物质基础，也是维持生命活动的本原动力。肾气虚则气化无力，开阖失司，精微不固而外泄（表现为蛋白尿），水湿内停而泛溢（表现为水肿），此为发病之根本。气虚进一步可导致湿阻与血瘀，形成恶性循环。
2. 湿浊内蕴为重要病理因素
湿邪是CKD最常见的病邪，其性重浊黏腻，易弥漫三焦、阻滞气机，临床表现乏力、恶心、胸满、痞胀等多端，符合CKD症状复杂多变、病情缠绵难愈的特点。从现代医学角度，尿素氮、血肌酐及中、大分子毒素等代谢产物体内蓄积，可归属于“湿浊”的有形实邪范畴。
3. 瘀血阻络为基本病理变化
肾小球本身即为一簇毛细血管襻，无论原发性或继发性肾脏病，其最终共同病理结局均为肾脏纤维化、硬化，乃至肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。此病理改变可归属于中医“气血瘀滞”“瘀积阻络”范畴。气虚无力推动血行，湿浊阻滞气机运行，二者均加重血瘀；瘀血又反过来妨碍气化与湿浊排泄，三者相互胶结，经久难愈，最终进展至尿毒症。
综上，肾气虚损、湿浊内蕴、瘀血阻络三者互为因果、交互为患，贯穿CKD始终，可作为其核心病机。
二、微观辨证与病理类型的关联
CKD在病理上可表现为不同肾小球疾病类型。文献研究显示，系膜增生性肾炎、微小病变性肾病、IgA肾病和局灶节段性肾小球硬化均以脾肾气虚证最为多见，同时常兼夹湿热、血瘀等标实之证。上述结果支持气虚、血瘀、湿浊（热）作为核心病机在CKD诊疗中的关键地位。
在核心病机基础上，可依据不同病理类型有所侧重：
膜性肾病：基底膜增厚可责之于有形浊邪，病情缠绵难愈与湿性黏滞相似，治疗宜强化益气祛湿化浊之力；
IgA肾病：常因外感（呼吸道或胃肠道感染）诱发，可酌情配伍疏散外感、清利湿热之品；
局灶节段性肾小球硬化、新月体型肾炎、肾间质纤维化：多归属于瘀血阻络之“瘀积”范畴，可加用虫类通络之品以增强通络之功；
继发性肾病：凡病理呈增生性改变者，多属气虚湿浊范畴；凡见纤维化、硬化、免疫复合物沉积等固定不移之病理产物，可归属气虚血瘀之瘀积范畴。
从肾活检微观病理角度，补肾益气、祛湿化浊、活血通络可作为基本治则贯穿治疗全程。
三、治则与方药运用
在“益气、化浊、通络”基本治则框架下，依据CKD不同分期及临床表现的多样性，进一步辨证施治。
（一）补肾益气
CKD早期多见肾气虚，治以补益肾气，常用黄芪，酌加杜仲、续断、桑寄生等。随病情进展，肾阳虚渐显，可加仙灵脾、肉桂、巴戟天等温补肾阳。若因长期应用糖皮质激素，或外感内伤，致阴精亏损、燥热内生，表现为气阴两虚证者，当减黄芪用量，重用生地，酌加玄参、麦冬、旱莲草等以益气养阴。张景岳谓“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”，故补肾必兼补脾，临证常用炒白术、山药、薏苡仁、茯苓等健脾益气，补后天以养先天。
（二）化湿祛浊
湿浊其本在湿，其治在脾，化湿祛浊以健脾化湿为主，辅以疏利三焦，分而治之。常用药如陈皮、砂仁、白术、山药等。湿邪偏于上焦者，加藿香、佩兰等芳香化湿之品；偏于下焦者，用车前草、泽泻、猪苓等淡渗利湿之品；湿浊内蕴、秽浊较甚者，重用大黄、土茯苓、积雪草等利湿泄浊；寒湿内阻者，当以实脾饮类温阳健脾、散寒祛湿；水湿内停明显者，可予真武汤、苓桂术甘汤类温肾健脾、利水消肿。
（三）活血通络
叶天士《临证指南医案》云：“大凡络虚，通补最宜。”黄芪既能补气养血，又能行气通脉，补气血以温运络脉，通络脉以行气血而滋润养络，为通补兼施之要药。当归补血活血，川芎为血中气药，可引诸药直达络中；水蛭、地龙活血化瘀、消癥通络，性善走窜，可增强通络之力。临证时黄芪常与当归、川芎、地龙、水蛭配伍，共奏益气活血通络之效。
综合各方，临床常用方剂以黄芪益气补虚荣络，白术、山药、陈皮、砂仁健脾益气、化湿和中，大黄、土茯苓清热祛湿泄浊，当归、川芎、地龙、水蛭活血化瘀通络。全方补中有泻，化中有通，扶正祛邪，共奏补肾益气、化湿泄浊、活血通络之功。
四、结语
慢性肾脏病临床表现隐匿而复杂，传统辨证常面临“无证可辨”或“辨证繁杂”的困境。基于肾气虚损、湿浊内蕴、瘀血阻络这一核心病机，确立益气、化浊、通络为基本治则，既符合中医对CKD病因病机的高度概括，又能与现代肾脏病理改变（纤维化、硬化、代谢废物蓄积等）相互印证。临床实践中，以此为纲，结合不同分期、病理类型及个体特征灵活加减，有助于提高治疗的针对性和稳定性。上述验案亦表明，围绕核心病机施治，可有效改善临床症状、降低蛋白尿、稳定肾功能，值得进一步推广和深化研究。
