一、病史资料

1、一般信息

宋某某，女性，出生日期1968年7月3日

2、病史

主诉： 间断尿频、尿急、尿痛11年余，加重1个月。

现病史： 患者11年前于河北医科大学第四医院因宫颈癌行子宫全切术，术后经化疗后出现尿频、尿急、尿痛症状，查尿常规示白细胞（2+）、细菌计数50/μL，诊断为“泌尿道感染”，予口服抗生素治疗后症状缓解。近11年来上述症状反复发作，未经系统治疗。为求进一步诊治来我院门诊。刻下症：排尿时尿道口灼热疼痛，尿频，外阴瘙痒，晨起口干、口苦，平素情志不畅、思虑过重，怕热，易汗出，纳可，寐欠安，大便偏干、日行1～2次，舌淡暗、舌体胖大，苔黄腻，脉弦滑。

既往史： 2011年于河北医科大学第四医院因宫颈癌行子宫全切术；否认高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认药物及食物过敏史；否认吸烟及酗酒史；适龄婚育，育有1子，配偶及子体健；否认家族遗传病史。

二、辅助检查

初诊（2022年6月16日）：尿常规示白细胞（+）、细菌计数40/μL；血常规、肾功能均未见明显异常。

四诊复查：尿常规、肾功能均未见异常。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：淋证

湿热下注，脾虚湿盛，气阴两虚证

辨证要点： 患者中年女性，因病而思虑过度，久思伤脾，脾失健运，水液代谢失调，湿浊内聚，下注膀胱；情志不畅，肝气郁结，久郁化热，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见尿频、尿急、尿痛、尿道灼热；湿热下注则外阴瘙痒；湿热伤津，加之久病耗气伤阴，则口干、口苦、怕热、易汗出；舌淡暗、体胖大、苔黄腻、脉弦滑，为脾虚湿盛、湿热内蕴之象。本病初起多实，久病由实转虚，为本虚标实、虚实夹杂之证。

治则治法： 清热利湿，化湿健脾，益气养阴。

2、西医诊断： 泌尿道感染。

四、干预措施

初诊（2022年6月16日）： 中医予以清热利湿、化湿健脾、益气养阴中药汤剂口服。方中黄芩、黄柏、滑石、木通、芦根、白茅根清热燥湿、利尿通淋为君；藿香、佩兰、白豆蔻、陈皮、炒苍术、焦神曲芳香化湿、燥湿健脾为臣；生地、牡丹皮、赤芍清热滋阴，炒白术益气健脾，柴胡疏肝解郁，乌药行气止痛，桂枝助阳化气为佐。

处方： 黄芩12 g，黄柏10 g，滑石20 g，木通6 g，山栀12 g，芦根20 g，白茅根20 g，灯心草6 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），白豆蔻10 g（后下），陈皮15 g，焦神曲30 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，生地30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，柴胡10 g，乌药10 g，桂枝6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁约400 ml，分早晚两次温服。患者拒绝使用抗生素，西药暂不予。

二诊： 尿道口灼热疼痛缓解，外阴瘙痒减轻，怕热、汗出缓解，但出现水样便（日行4次），舌暗红、体胖大、苔黄厚腻，脉弦细涩。湿邪从大便而出，但不可泻下过度。以陈教授芳香化湿方为基础，加茯苓健脾利水渗湿，干姜温中散寒，黄连清热燥湿解毒，法半夏燥湿化痰，生蒲黄化瘀通淋，木香、厚朴、延胡索取“调气则后重自除”之意调肠止泻。

处方调整： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），白豆蔻10 g（后下），陈皮15 g，草果仁6 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，干姜6 g，法半夏9 g，生姜10 g，黄连6 g，木香10 g，厚朴10 g，生蒲黄10 g（包煎），延胡索10 g。7剂，煎服法同前。

三诊： 腹泻消失，尿道灼痛、外阴瘙痒均减轻，晨起口干口苦明显，纳寐可，二便调，舌暗、体胖大、苔薄白，脉弦细。治以清热祛湿、滋阴润燥为法。上方加生地、牡丹皮、赤芍、芦根清热滋阴润燥，加车前草、马齿苋、白花蛇舌草、败酱草加强清热解毒、利尿通淋之力。

处方调整： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），白豆蔻10 g（后下），陈皮15 g，生地30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，滑石20 g，木通6 g，芦根20 g，车前草15 g，马齿苋30 g，灯心草6 g，白花蛇舌草6 g，败酱草15 g，生蒲黄10 g（包煎），延胡索10 g。7剂，煎服法同前。

四诊： 尿道灼痛、外阴瘙痒消失，余症皆缓解，自诉仍担心病情反复，纳寐可，二便调，舌淡暗、苔薄黄、脉沉细无力。复查尿常规、肾功能均未见异常。急则治标，缓则治本，此时以化湿健脾为主，清热燥湿为辅，巩固疗效。

处方调整： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），白豆蔻10 g（后下），草豆蔻10 g（后下），陈皮15 g，生地15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，柴胡10 g，法半夏9 g，生姜10 g，黄芩10 g，滑石20 g，木通6 g，芦根15 g，白茅根15 g，灯心草6 g，生蒲黄10 g（包煎）。10剂，煎服法同前。

此后每月随访，患者病情未再反复。

五、疗效转归

患者泌尿道感染反复发作11年，初诊辨证为湿热下注、脾虚湿盛、气阴两虚，予清热利湿、化湿健脾、益气养阴中药汤剂口服。二诊时湿邪从大便而出，加调气止泻之品；三诊腹泻止而阴津不足，加强滋阴润燥；四诊诸症悉除，转以化湿健脾固本。治疗后患者膀胱刺激征完全消失，复查尿常规正常，近期随访病情未反复，达到临床治愈。

六、临证体会

泌尿道感染以膀胱刺激征为主要表现，属中医学“淋证”范畴，病位在膀胱与肾，湿热蕴结下焦、气化不利为其核心病机。本案患者病程长达11年，反复发作，因宫颈癌术后化疗伤正，加之思虑过度、情志不舒，致脾虚湿盛、肝郁化热，湿热互结下注膀胱，久病气阴两伤，形成虚实夹杂之候。陈志强教授治疗本病遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，初诊以黄芩、黄柏、滑石、木通等清热利湿通淋为主，佐以藿香、佩兰、白豆蔻、苍术、白术芳香化湿健脾，生地、牡丹皮、赤芍清热滋阴，柴胡、乌药疏肝理气，桂枝助阳化气，给邪以出路。二诊出现腹泻，为湿邪外排之征，但需防过利伤正，故加木香、厚朴、延胡索调气止泻，茯苓、干姜温脾和中。三诊阴津不足，加芦根、车前草、马齿苋、白花蛇舌草、败酱草既清余热又养阴液。四诊邪去大半，转以化湿健脾为本，巩固疗效。全方随证进退，体现了“湿热同治、脾肾同调、攻补兼施”的辨证思路。对于反复发作的泌尿道感染，特别是抗生素疗效不佳或尿检无异常而症状明显的患者，中医药辨证施治具有独特优势，可从整体调节机体状态，改善症状，预防复发。