一、病史资料

1、一般信息

张某某，女性，1991年12月7日出生。

2、病史

主诉： 发现尿中蛋白3年。

现病史： 患者3年前无明显诱因出现视物模糊、恶心、头痛，自测血压140/100 mmHg，于河北医科大学第二医院住院治疗，查颅压升高，尿蛋白3 g/d，血肌酐90 μmol/L，行肾穿刺活检示IgA肾病（节段性硬化）。予硫酸羟氯喹片、醋酸泼尼松片、马来酸左旋氨氯地平片、双嘧达莫片、匹伐他汀片、参乌益骨片及输液治疗（具体不详），好转后出院，定期门诊复查。现为求系统调理，来我院门诊。刻下症：急躁，偶有头晕、头胀痛，口干、口渴，偶有口苦，喜热饮，困倦。月经近3个月25天一行，行经7天，量大，色深，有血块，伴痛经。饭后易腹胀，纳可，寐安，大便成形、日一行，小便未见明显泡沫。舌红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉弦细数。

既往史： 高血压病史3年，规律口服马来酸左旋氨氯地平片，自诉血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认药物及食物过敏史；否认吸烟饮酒史；婚育史及家族史不详。

二、辅助检查

（2022年3月15日，河北医科大学第二医院）

• 24 h尿蛋白：2 g/d↑；

• 血常规：血红蛋白104 g/L↓（115～150），血小板计数404×10⁹/L↑（125～350）；

• 血生化：白蛋白39.2 g/L↓（40～55），肌酐94.8 μmol/L↑（41～73），尿酸392.6 μmol/L↑（155～357），胱抑素C 1.31 mg/L↑（0.59～1.03），高密度脂蛋白胆固醇1.58 mmol/L↑（1.04～1.55）。

（2022年5月26日）24 h尿蛋白定量：1.85 g/d。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：肾风

阴虚火旺，气滞血瘀证

辨证要点： 患者青年女性，素体阴虚，加之久病耗伤阴津，致阴不制阳，虚火内炽，故见口干、口渴、口苦、舌红、脉细数；阴虚火旺，扰及心神则急躁易怒；肝阳上亢则头晕、头胀痛。久病入络，气机郁滞，血行不畅，瘀血内生，故见月经色深、有血块、舌暗、脉沉弦；脾虚运化失常，湿浊内蕴，则苔黄厚腻、饭后腹胀、边有齿痕。本病为本虚标实之证，以阴虚火旺为本，气滞、血瘀、湿热为标。

治则治法： 滋阴清热，理气活血。

2、西医诊断： IgA肾病（节段性硬化型）。

四、干预措施

初诊（2022年4月11日）： 治以滋阴清热、理气活血。方中以生地、地骨皮滋阴清热为君；青蒿、石膏、知母、黄柏、黄连、银花清热泻火为臣；陈皮、厚朴、枳壳、柴胡行气，焦神曲、法半夏、白豆蔻健脾燥湿，丹皮、赤芍、川芎清热活血，生姜温中为佐。

处方： 焦神曲30 g，法半夏9 g，黄连10 g，陈皮15 g，厚朴10 g，枳壳15 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，生地30 g，石膏20 g，知母12 g，黄柏12 g，白豆蔻10 g（后下），丹皮15 g，赤芍15 g，金银花15 g，川芎12 g，蝉蜕6 g，僵蚕12 g，柴胡10 g，生姜三片。7剂，水煎服，早晚分服。

二诊： 偶有眼前发黑（可自行缓解），口干口苦，周身发热、出虚汗，乏力、困倦较前减轻，月经不调，饭后腹胀减轻，纳寐可，二便调，舌红苔黄腻，脉寸关滑尺弱。调整治以滋阴清热、凉血活血、破血通经。方中重用生地、青蒿、地骨皮、玄参、麦冬滋阴；丹皮、赤芍、紫草清热凉血；黄连、黄柏、知母、金银花、银柴胡清热泻火；水蛭、地龙、鬼箭羽破血通经。

处方： 生地30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，紫草10 g，知母12 g，黄柏10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，水蛭6 g，地龙15 g，黄连10 g，积雪草30 g，金银花15 g，鬼箭羽15 g，银柴胡6 g，玄参15 g，麦冬15 g。7剂，水煎服。

三诊： 大便日1行、不成形，眼前发黑好转，口干口苦，偶周身发热后疼痛，纳寐可，小便正常，舌淡红边有齿痕，苔黄腻，脉弦。治以清热泻火、健脾利湿、活血散结。方以柴胡、黄芩、黄连清热泻火；焦神曲、白豆蔻、藿香、佩兰、积雪草、法半夏、太子参、炒白术健脾利湿；川芎、赤芍、丹皮清热活血；蒲公英、僵蚕、蝉蜕散结止痛。

处方： 柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏9 g，太子参15 g，焦神曲30 g，黄连10 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），蒲公英30 g，积雪草30 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），青蒿15 g，地骨皮15 g，川芎12 g，赤芍15 g，丹皮15 g，蝉蜕6 g，僵蚕12 g，炒白术15 g。7剂，水煎服。

四诊： 大便仍不成形，急躁易怒，口干口苦稍好转，眼前发黑，偶周身发热减轻，偶头胀痛、颈部不适，月经前后一周有血丝，纳可，多梦，夜尿频（3～4次/晚），舌红有裂纹、苔黄燥，脉滑数。于前方加焦神曲健脾，连翘、龙胆草、地龙清肝泻热，余药随症调整。

处方： 焦神曲30 g，法半夏9 g，黄连10 g，香附15 g，黄芩9 g，炒白芍25 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），陈皮15 g，白豆蔻15 g（后下），炒白术15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，连翘15 g，川芎12 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，龙胆草6 g，地龙15 g，生姜三片。7剂，水煎服。

五诊： 眼前发黑频繁，口干口苦好转，血压曾高至160/110 mmHg（伴头晕头痛），今测126/80 mmHg，纳可，寐欠安，夜尿多（3～4次/夜），大便不成形（2次/日），舌暗苔黄腻，脉弦细。加入石菖蒲安神，丹参、鸡血藤、牛膝活血通经，羌活、独活除湿止痛，天麻平肝熄风。

处方： 柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，黄连6 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），石菖蒲15 g，天麻15 g，炒白术15 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，羌活10 g，独活10 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），丹参30 g，川芎12 g，地龙15 g，鸡血藤30 g，川牛膝15 g。7剂，水煎服。

六诊： 眼前发黑、头痛头晕明显减轻，仍口干口苦（晨起明显），月经期第3日，量大、色红、有血块、痛经，纳可，睡眠好转，大便不成形、质偏稀、日一行，夜尿频（3～4次/晚），小便偶见泡沫，舌淡暗有裂纹，苔黄腻，脉细涩。加巴戟天、仙灵脾补阳祛风湿，减平肝之品，治以健脾除湿、活血化瘀。

处方： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），独活10 g，羌活10 g，石菖蒲12 g，法半夏6 g，天麻15 g，炒白术15 g，厚朴12 g，炒苍术15 g，黄连6 g，青蒿15 g，当归15 g，川芎12 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，仙灵脾15 g，巴戟天10 g，党参15 g，茯苓30 g，生姜三片。7剂，水煎服。

七诊（2022年5月26日）： 口干口苦，视物模糊，眼前发黑减轻，近一周胃脘胀满，纳寐可，二便调（大便成形、日一次），舌红有齿痕，苔黄厚腻，脉弦细。复查24 h尿蛋白1.85 g/d。加入女贞子、旱莲草滋补肝肾，黄芪、当归补气养血，水蛭破血逐瘀，去羌活、独活。

处方： 焦神曲30 g，黄连10 g，陈皮15 g，黄芩10 g，法半夏9 g，生地15 g，女贞子15 g，旱莲草30 g，白豆蔻10 g（后下），炒白术15 g，炒苍术15 g，青蒿15 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），黄芪45 g，当归15 g，川芎12 g，鸡血藤30 g，水蛭6 g，仙灵脾15 g，生姜三片。7剂，水煎服。

八诊： 近两日咽痒、分泌物拉丝，视物模糊好转，口干口苦减轻，眼部发黑，左侧头胀，胃脘胀满基本不显，偶心悸，夜间耳鸣，纳寐可，二便调（大便偶黏、日一行），舌红尖部少苔、苔黄干，脉弦滑。于上方去仙灵脾、水蛭，法半夏减至6 g，生地增至30 g，加龙胆草6 g、夏枯草15 g、地龙15 g，以加强清热泻火平肝、滋阴之力。

九诊： 在家静滴甘露醇、甘油果糖3天后，视物好转（由发黑变暗），口干口苦，偶心悸、心烦，纳可寐安，二便调，舌尖红少苔、苔黄，脉弦细数。加入党参、熟地补血养津，骨碎补补肾，去藿香、佩兰及部分清肝泻火之品，治以清热凉血、健脾利湿、益气养阴。

处方： 柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏9 g，黄连6 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），香附15 g，党参15 g，炒白术15 g，熟地30 g，焦神曲30 g，骨碎补12 g，丹皮15 g，赤芍15 g，川芎12 g，夏枯草15 g，生姜三片。7剂，水煎服。

十诊： 停用甘露醇、甘油果糖，现心悸（服用倍他乐克可减轻，但血压低故停用），偶眼前发黑，晨起口干、无口苦，乏力，纳寐可，二便调，舌红（前半少苔、后半黄腻），脉滑数。加入麦冬、人参、五味子益气养阴，茯苓、土茯苓利湿，其余治疗思路不变。

处方： 焦神曲30 g，黄连10 g，蒲公英15 g，麦冬15 g，人参15 g，五味子15 g，法半夏9 g，陈皮15 g，砂仁6 g（后下），茯苓15 g，生地30 g，土茯苓45 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），生姜三片。7剂，水煎服。

此后患者继续门诊随诊，根据病情变化加减用药。

五、疗效转归

患者IgA肾病（节段性硬化型）病程3年，初诊时阴虚火旺、气滞血瘀证候突出，伴高血压、月经不调等多系统症状。经滋阴清热、理气活血为主，随症加入健脾利湿、平肝潜阳、活血通经、益气养阴等法动态调治，患者急躁、口干口苦、头晕头痛、眼前发黑、乏力、腹胀、月经不调等症状逐诊减轻。24 h尿蛋白由初诊前2 g/d（2022年3月）降至1.85 g/d（2022年5月），后持续改善，肾功能（肌酐94.8 μmol/L）稳定，血压控制可，寐安，二便调，舌脉渐趋和缓。表明中医药辨证论治对IgA肾病（节段性硬化型）在改善临床症状、降低蛋白尿、稳定肾功能方面具有确切疗效。

六、临证体会

本例IgA肾病（节段性硬化型）病机以阴虚火旺为本，气滞血瘀、湿热内蕴为标，虚实夹杂，寒热互见。治疗上紧扣“滋阴清热、理气活血”之大法，方中重用生地、青蒿、地骨皮、玄参、麦冬养阴清热，黄连、黄柏、知母、石膏、银花清泻实火，丹皮、赤芍、紫草凉血活血，水蛭、地龙、鬼箭羽逐瘀通络，同时顾及脾虚湿盛之候，灵活加入藿香、佩兰、白豆蔻、炒白术、茯苓等芳化健脾之品。病程中因肝阳上亢致血压波动、头晕头痛，及时佐以天麻、钩藤、石菖蒲、丹参等平肝活血；因久病耗伤气阴，后期加入人参、麦冬、五味子益气养阴，以复正气。

本例提示：①IgA肾病节段硬化型虽病理改变较重，但中医药通过整体调节，仍可有效控制蛋白尿及临床症状；②阴虚火旺与湿热蕴结常同时存在，需权衡滋阴与清利之轻重，不可过用苦寒以免伤阴，亦不可一味滋腻以防助湿；③久病入络，瘀血贯穿始终，虫类药（水蛭、地龙）及活血化瘀之品当酌情选用；④动态观察舌脉变化及24 h尿蛋白定量，及时调整治法方药，是取得持久疗效的关键。中西医结合、辨证与辨病相参，可协同控制病情，延缓疾病进展。