一、病史资料

1、一般信息

张某，女，43岁

2、病史

主诉： 泡沫尿4年，伴腰酸乏力2周。

现病史： 患者有高血压病史10余年，最高血压180/98 mmHg，平素口服倍他乐克1片（每日1次）、络活喜1片（每日1次）、替米沙坦片1片（每日1次）控制血压。4年前出现泡沫尿，查尿常规蛋白（+），24 h尿蛋白定量1.2 g，肾功能正常，眼底动脉硬化Ⅱ期。患者平素嗜食肥甘厚腻，形体偏胖。近2周来双下肢水肿间作，泡沫尿，夜尿增加，伴有腰酸乏力、喜叹息。昨日与家人争吵后出现头晕伴头胀痛、面部潮红，胃纳可，夜寐安，大便一日一行。刻下症：时感头晕，面红，口苦，易疲劳，舌黯红，苔薄黄，脉细弦。体格检查：血压168/94 mmHg，体型偏胖，双下肢轻度凹陷性水肿。

既往史： 高血压病史10余年。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认药物及食物过敏史；否认吸烟酗酒史；婚育史及家族史不详。

二、辅助检查

初诊（2019年9月14日，江苏省中医院）：

• 肾功能：尿素氮9.89 mmol/L，血肌酐92 μmol/L，尿酸389 μmol/L；

• 血脂：总胆固醇9.2 mmol/L，甘油三酯3.1 mmol/L；

• B超：脂肪肝；

• 尿常规：尿蛋白（+）；

• 尿微量白蛋白：576 mg/L。

三诊后随访（2个月）：尿微量白蛋白141 mg/L，24 h尿蛋白定量0.98 g/d，肾功能正常。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：肾劳

阴虚阳亢，湿瘀阻络证

辨证要点： 患者中年女性，年逾四十，肾气自半，肾阴素亏；加之长期恼怒忧郁，气郁化火，肝阴暗耗，水不涵木，肝阳上亢，扰动清窍，故见头晕、头胀痛、面部潮红、口苦、脉细弦。病久则水湿不化、血行不畅，湿瘀互结，滞于肾络，故见泡沫尿、腰酸乏力、双下肢水肿、舌黯红、苔薄黄。本病为本虚标实之证，以肾阴亏虚为本，肝阳上亢、湿热瘀血内阻为标。

治则治法： 滋阴潜阳，清利活血。

2、西医诊断： （1）高血压性肾病；（2）高血压病3级（高危）；（3）高脂血症；（4）脂肪肝。

四、干预措施

初诊（2019年9月14日）： 西医调整降压药物，将替米沙坦片改为缬沙坦胶囊1片（每日2次）。中医治以滋阴潜阳、清利活血。方以天麻、钩藤、白蒺藜、柴胡平肝息风、疏肝解郁为君；郁金、川芎、丹参、牡丹皮活血养血、行气祛瘀为臣；枸杞子、杜仲滋补肝肾，陈皮、广藿香、佩兰燥湿化痰，积雪草、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英清热解毒利湿，莱菔子降气化痰，共为佐使。

处方： 天麻10 g，钩藤10 g，白蒺藜10 g，莱菔子15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，郁金15 g，丹皮参各15 g，川芎10 g，积雪草15 g，柴胡10 g，陈皮10 g，广藿香15 g，佩兰15 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，藤梨根30 g，白英15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时调整降压药：替米沙坦片改为缬沙坦胶囊1片，每日2次。

二诊（2019年9月28日）： 面部潮红、头晕胀痛较前明显缓解，仍全身乏力，偶双下肢水肿，泡沫尿，大便偏干，夜尿2次，血压140/80 mmHg，舌红苔薄黄，脉细弦。前方加制大黄8 g、赤芍15 g，以通腑泻浊、凉血活血。14剂，水煎服。

三诊（2019年10月12日）： 头晕胀痛偶作，泡沫尿较前减少，仍有乏力腰酸，无急躁易怒，大便日行2次、成形，夜寐安，血压132/84 mmHg，舌红苔薄，脉弦。调整治法，予益气活血为主，兼以清热利湿。处方调整如下：

生黄芪15 g，北沙参12 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，丹皮参各15 g，川芎10 g，积雪草15 g，川黄连10 g，石斛10 g，柏子仁10 g，葛根15 g，青蒿15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，黄蜀葵花30 g，杜仲20 g，桑寄生15 g。14剂，水煎服。

此后随访2个月，患者血压控制正常，尿微量白蛋白141 mg/L，24 h尿蛋白定量0.98 g/d，肾功能正常，诸症平稳。

五、疗效转归

患者原发性高血压病史10余年，血压控制欠佳，继发肾脏损害，表现为蛋白尿（1.2 g/d）、尿微量白蛋白升高、肾功能轻度异常（肌酐92 μmol/L）。初诊时因情志刺激致肝阳上亢，症见头晕胀痛、面红口苦，中医予天麻钩藤饮加减平肝潜阳、滋阴活血、清热利湿，同时调整降压方案。二诊时肝阳渐平，加制大黄、赤芍通腑凉血；三诊时阳亢已缓，转为益气活血、清热利湿为主，佐以滋补肝肾。经2个月中西药联合治疗，患者血压达标，24 h尿蛋白由初诊1.2 g降至0.98 g，尿微量白蛋白由576 mg/L降至141 mg/L，肾功能恢复正常，临床症状明显改善，病情稳定。

六、临证体会

高血压性肾病为原发性高血压致肾脏结构和功能损害，属中医学“肾劳”“眩晕”“水肿”等范畴。其病机多因肾阴亏虚于下，肝阳亢扰于上，兼夹湿浊瘀血阻络。本案患者年逾四十，肾气渐衰，阴不涵阳，肝阳易亢；平素嗜食肥甘，痰湿内蕴；久病入络，瘀血滞于肾络，致蛋白尿、水肿迁延不愈。初诊时因情志诱发，肝阳暴亢，故以天麻钩藤饮加减平肝潜阳为急，佐以活血利湿之品；待阳亢缓解后，转而重视益气活血、健脾化湿、清利肾络，以巩固疗效。方中天麻、钩藤、白蒺藜、柴胡平肝疏风，郁金、川芎、丹参、丹皮行气活血，枸杞子、杜仲补益肝肾，积雪草、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英清利湿热、护肾降浊，体现了“急则治标、缓则治本”及“肝脾肾同调、气血水并治”的原则。现代药理研究表明，天麻、钩藤、白蒺藜、莱菔子等均有不同程度降压作用，积雪草、黄蜀葵花可降低蛋白尿、保护肾功能。中西药合理联用，既可协同降压，又能改善症状、减轻肾损害，是治疗高血压肾病的有效途径。本病例提示，对于高血压肾损害早期患者，积极控制血压的同时，结合中医辨证论治，可有效降低蛋白尿、延缓肾功能恶化。