一、病史资料

1、一般信息

张某某，女性，39岁

2、病史

主诉： 发现尿蛋白9年，加重伴泡沫增多6月余。

现病史： 患者9年前因体检发现尿蛋白（+ -），于2012年5月5日就诊于河北省人民医院，查24 h尿蛋白0.296 g/d，住院予“肾炎康复片”“百令胶囊”等保肾、活血对症治疗。2014年2月12日因病情变化再次就诊于河北省人民医院，予保肾、降压治疗。2018年怀孕后查24 h尿蛋白0.78 g/d，后因胎停育行人工流产术，为明确病情再次住院，于2018年8月28日行肾穿刺活检，病理示系膜增生性IgA肾病（免疫荧光IgA 3+，IgG +，C3 2+；光镜下8个肾小球，1个硬化，余系膜细胞轻度弥漫增生；电镜示系膜细胞及基质增生，足突弥漫融合）。未予激素及免疫抑制剂治疗。出院时24 h尿蛋白2.10 g/d，白蛋白31.5 g/L，总蛋白56.3 g/L。2019年1月查24 h尿蛋白3.79 g/d，于1月8日开始予甲泼尼龙40 mg/d，2019年5月加用羟氯喹20 mg bid。2019年12月复查24 h尿蛋白0.23 g/0.7 L，于2020年5月19日停用甲泼尼龙。2020年6月至8月24 h尿蛋白波动于0.10～0.18 g。2020年9月至10月患者因辟谷自行停用羟氯喹及厄贝沙坦。5月前自觉尿中泡沫增多，2020年9月27日24 h尿蛋白0.35 g/1.45 L，后逐渐增多，2021年1月26日24 h尿蛋白1.2 g/0.9 L，血肌酐99.4 μmol/L，eGFR 62.17 ml/min，加用甲泼尼龙16 mg/d；2021年2月28日复查24 h尿蛋白3.65 g/2.20 L，白蛋白32.3 g/L，于2021年3月2日加用吗替麦考酚酯0.75 g/d。刻下症：咽痛，腹泻，腹痛，头晕头痛，口干，纳一般，偶恶心，寐差（偶失眠、不易入睡），大便稀（1～3次/日），小便泡沫多，舌红苔黄，脉滑数。

既往史： 高尿酸血症1年余。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认药物及食物过敏史；否认吸烟饮酒史；婚育史及家族史不详。

二、辅助检查

（2021年12月12日，河北省人民医院）尿常规：蛋白（2+），潜血（3+）；肾功能：肌酐94.9 μmol/L↑（41～73）；血脂：甘油三酯2.17 mmol/L↑（＜1.7）。

（2021年12月17日，河北省人民医院）24 h尿蛋白定量：1.17 g/d。

（2021年12月26日，河北省人民医院）肾功能：肌酐92.9 μmol/L↑；血脂：总胆固醇6.90 mmol/L↑，甘油三酯2.06 mmol/L↑；肝功能：ALT 46.5 U/L；尿常规：潜血（3+），葡萄糖（4+），蛋白（2+），红细胞99.70/μL↑；血常规：白细胞10.01×10⁹/L↑；24 h尿蛋白：0.84 g/d。

（2022年3月13日，河北省人民医院）尿常规：潜血（3+），葡萄糖（4+），蛋白（+）；24 h尿蛋白定量0.61 g/d；生化：肌酐97.7 μmol/L↑，总胆固醇7.28 mmol/L↑，甘油三酯2.24 mmol/L↑。

动态监测24 h尿蛋白变化：0.84→0.59→0.61→0.51→0.47→0.88→0.82→1.69→0.80 g/d（期间有波动，总体呈下降趋势）。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：肾风

气滞湿阻，热壅血瘀证

辨证要点： 患者中青年女性，病程9年，久病耗伤，情志不舒，忧思过度，致气机郁滞。气能行津，气滞则津液不行，湿浊内停；气能行血，气滞则血行不畅，瘀血内生；久病入络，瘀血更重，瘀久化火，故见热壅血瘀之象。湿阻中焦则腹泻、腹痛、纳差；热壅上焦则咽痛、口干、头晕头痛；热扰心神则寐差、失眠；湿热下注则小便泡沫多；舌红苔黄、脉滑数均为湿热瘀热内蕴之征。本病以气滞湿阻、热壅血瘀为标实，久病亦有脾肾亏虚之本虚，属虚实夹杂之证。

治则治法： 理气燥湿，清热活血。

2、西医诊断： IgA肾病（系膜增生型，伴节段性硬化倾向）。

四、干预措施

初诊（2021年4月27日）： 治以理气健脾燥湿、清热活血。方中焦神曲、白豆蔻理气健脾为君；陈皮、炒白术助理气健脾，法半夏、土茯苓、炒苍术、白芷、藿香、佩兰、积雪草燥湿，当归、川芎、水蛭、红花活血补血为臣；黄连、黄芩、蒲公英清热泻火为佐。

处方： 焦神曲30 g，黄连10 g，蒲公英15 g，法半夏9 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），积雪草30 g，土茯苓45 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，白芷12 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），黄芩6 g，当归15 g，川芎12 g，丹参25 g，红花10 g，水蛭6 g，仙灵脾15 g，生姜三片。7剂，水煎服，早晚分服。

二诊： 大便偏干（4～5次/日），咽部偶不适、咳嗽，易感冒，偶恶心呕吐，入睡困难，纳可，小便可，舌暗红苔薄黄，脉沉细。复查24 h尿蛋白1.17 g/d，肌酐94.9 μmol/L。予两方交替服用：方1以羌活、独活、法半夏祛湿止痛，焦神曲、积雪草、茯苓健脾除湿，银花、连翘、桔梗、麻黄、石膏、杏仁、黄连、柴胡清热泻火；方2加砂仁、草豆蔻化湿理气。

方1： 羌活10 g，独活10 g，陈皮15 g，黄芩9 g，柴胡10 g，焦神曲30 g，法半夏9 g，金银花15 g，连翘15 g，桔梗10 g，麻黄10 g，杏仁10 g，石膏30 g，甘草6 g，积雪草30 g，茯苓15 g，生姜三片。

方2： 焦神曲30 g，黄连6 g，陈皮15 g，砂仁6 g（后下），白豆蔻10 g，草豆蔻10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），仙灵脾15 g，法半夏9 g，积雪草30 g，桔梗15 g，枳壳10 g，生姜三片。各7剂，交替服用。

三诊： 咽痛，偶干咳，晨起服药后恶心，入睡困难、多梦易醒，腰痛，小便泡沫明显减轻，大便正常，口干，怕冷，舌红苔黄腻，脉沉细。复查24 h尿蛋白0.84 g/d。加厚朴、广木香、青皮理气，减炒白术、藿香、佩兰等健脾除湿之品。予两方（一方去姜半夏、厚朴）。

方1： 焦神曲30 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），黄连6 g，姜半夏9 g，砂仁6 g（后下），茯苓15 g，枳壳15 g，厚朴10 g，广木香10 g，青皮10 g，当归15 g，川芎12 g，红花10 g，水蛭6 g，黄芪60 g，仙灵脾15 g，积雪草30 g，生姜三片。

方2： 上方去姜半夏9 g、厚朴10 g。各7剂，交替服用。

四诊： 咽痛，口干，偶晨起服药后恶心，时有腰痛，仍怕冷，入睡困难、多梦易醒，小便少量泡沫，大便正常，舌暗红苔白腻，脉沉细。予两方（一方去天花粉、薄荷，加藿香、佩兰），以桑叶、菊花、薄荷、浙贝母、牛蒡子、天花粉、沙参清热化痰、利咽解毒。

方1： 桑叶10 g，菊花10 g，薄荷10 g（后下），桔梗15 g，金银花15 g，连翘15 g，浙贝母15 g，牛蒡子12 g，天花粉10 g，沙参15 g，陈皮15 g，法半夏9 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），炒苍术15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，生姜三片。

方2： 上方去天花粉10 g、薄荷10 g，加藿香10 g（后下）、佩兰10 g（后下）。各7剂，交替服用。

五诊： 咽痛，口干，恶心，时有腰痛，易感冒，入睡困难、多梦，纳稍差，腹部偶胀，大便不成形，小便正常，舌暗红苔黄腻，脉沉弦细。复查24 h尿蛋白0.59 g/d，肌酐105.5 μmol/L。病情平稳，继予理气燥湿、清热活血，随症调整。

处方： 焦神曲30 g，法半夏9 g，黄连6 g，黄芩10 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），香附15 g，青皮10 g，柴胡10 g，当归15 g，川芎12 g，鸡血藤25 g，地龙15 g，水蛭6 g，仙灵脾15 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），土茯苓30 g，生姜三片。另予一方（去法半夏、柴胡，加土茯苓30 g、积雪草30 g）交替服用。各7剂。

六诊： 晨起口干、口渴，晨起咽干咽痛，偶腰部酸痛，平素怕冷，易感冒，月经量少、色黑、有血块、痛经，纳可，寐差（入睡困难、多梦易醒），大便质稀不成形（3～4次/日），小便调，舌暗红苔黄腻，脉沉细滑。复查24 h尿蛋白0.61 g/d，肌酐97.7 μmol/L。加炒莱菔子、黄芪补气健脾，鸡血藤、地龙、川牛膝活血补血。

处方： 焦神曲30 g，法半夏9 g，陈皮15 g，白豆蔻9 g（后下），炒莱菔子15 g，草豆蔻6 g（后下），土茯苓60 g，积雪草30 g，蒲公英15 g，黄芪60 g，当归15 g，川芎12 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，仙灵脾15 g，川牛膝15 g，天麻15 g，炒白术15 g，生姜三片。7剂，水煎服。

七诊： 腰酸，偶腹痛、腹泻，气短，咽干咽痛，寐差（入睡困难、夜间易醒），纳差，大便偏稀（3～4次/日），小便可，舌红苔薄黄，脉沉细滑。复查24 h尿蛋白0.51 g/d，肌酐120.2 μmol/L。治以健脾化湿、活血通络。

处方： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），黄连10 g，蒲公英15 g，焦神曲30 g，砂仁6 g（后下），土茯苓30 g，炒白术15 g，炒苍术15 g，姜半夏9 g，独活12 g，黄芪60 g，鸡血藤30 g，红花10 g，水蛭6 g，地龙12 g，茯苓20 g，生姜三片。7剂，水煎服。

八诊： 偶腰痛，入睡困难、多梦易醒，自觉易上火，咽痛，口干，时气短，大便时干时稀，纳可，小便调，舌淡苔薄白，脉沉细。复查24 h尿蛋白0.47 g/d，肌酐103.2 μmol/L。加丹皮、山栀、赤芍清热活血，生地养阴生津，三七粉、茜草、棕榈炭活血止痛。

处方： 柴胡10 g，黄芩10 g，山栀10 g，丹皮15 g，赤芍15 g，生地30 g，川芎12 g，三七粉4 g（冲服），地龙15 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），土茯苓45 g，蒲公英15 g，积雪草30 g，茜草20 g，棕榈炭15 g，仙灵脾15 g。7剂，水煎服。

九诊： 腰部酸痛，晨起咽痛、鼻塞，寐差（入睡困难、多梦易醒），气短较前好转，牙龈不适，月经不调（偶2月一行，经期延长至14天），纳可，二便调，舌红苔白，脉沉细。复查24 h尿蛋白0.88 g/d，肌酐97.4 μmol/L。加艾叶、桂枝、益母草温经调经。

处方： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），陈皮15 g，砂仁6 g（后下），土茯苓60 g，蒲公英15 g，积雪草30 g，白豆蔻10 g（后下），炒苍术15 g，炒白术15 g，仙灵脾12 g，艾叶12 g，桂枝6 g，益母草30 g，当归15 g，川芎12 g，水蛭6 g，香附15 g，仙灵脾15 g。7剂，水煎服。

十诊： 腰痛减轻，晨起咽痛、鼻塞好转，寐欠安（入睡困难），眼部干涩，小便有泡沫，偶尿频，纳可，大便不成形（3～4次/日），舌红苔黄腻，脉弦细涩。病情平稳，继予清热利湿、健脾活血。

处方： 柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏9 g，黄连6 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），积雪草30 g，土茯苓45 g，蒲公英15 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，厚朴10 g，藿香12 g（后下），茯苓15 g，艾叶12 g，独活12 g，仙灵脾15 g，益母草25 g，鸡血藤25 g，水蛭6 g，生姜三片。7剂，水煎服。

十一诊： 腰痛减轻，晨起微咽痛、鼻塞减轻、流清涕，纳可，寐欠安稍好转、偶多梦，眼睛干涩，大便不成形（3次/日），小便调、偶尿频，舌暗红苔白腻，脉弦细。加巴戟天、徐长卿祛风湿止痛，蝉蜕利咽。

处方： 生地30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，天花粉10 g，桔梗15 g，菊花10 g，桑叶12 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），炒白术15 g，炒苍术15 g，积雪草30 g，怀牛膝15 g，巴戟天12 g，徐长卿12 g，焦神曲30 g，黄连6 g，益母草25 g，蝉蜕6 g。7剂，水煎服。

十二诊： 腰酸无力，头晕，晨起咽痛，偶流清涕、鼻塞好转，双膝关节疼痛（站立时尤重），纳可，寐欠佳（入睡困难），小便正常，大便不成形、量多（4～5次/日），舌尖红苔黄腻，脉沉细。复查24 h尿蛋白0.82 g/d，尿酸537.1 μmol/L。治以清热泻火、除湿利咽。

处方： 桑叶10 g，野菊花10 g，金银花15 g，连翘15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，生地30 g，知母12 g，黄柏10 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），牛蒡子15 g，积雪草30 g，六月雪20 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下）。7剂，水煎服。

十三诊： 仍腰酸痛、头晕，晨起咽痛减轻，鼻塞流涕好转，双膝关节疼痛减轻，纳可，寐欠佳（入睡困难、偶多梦），小便正常，大便不成形（4～5次/日），舌暗红苔黄，脉沉细。复查24 h尿蛋白0.80 g/d，肌酐101.1 μmol/L。虑及清热药久服伤阴，予两方交替：方1加玄参、六月雪清热滋阴凉血；方2加太子参、麦冬、五味子养阴生津，辛夷花、积雪草、防风除湿止痛。

方1： 生地15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，玄参15 g，金银花15 g，连翘15 g，薄荷6 g（后下），桔梗15 g，浙贝母15 g，蝉蜕6 g，僵蚕12 g，藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），六月雪30 g，炒白术15 g。

方2： 丹皮15 g，山栀10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏9 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，当归15 g，川芎12 g，红花10 g，益母草30 g，水蛭6 g，辛夷花12 g（包煎），积雪草30 g，黄芪30 g，防风12 g，炒白术15 g。各7剂，交替服用。

十四诊： 晨起咽痛消失，腰酸缓解，偶心悸，夜间多梦易醒，偶腹痛，大便4～5次/日，小便可，舌红苔白有裂纹、有齿痕。病情平稳，继予除湿止痛、健脾益气、清热凉血。

处方： 藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），独活10 g，羌活10 g，黄芪45 g，丹皮15 g，赤芍15 g，川芎12 g，蝉蜕6 g，僵蚕12 g，法半夏9 g，陈皮15 g，白豆蔻10 g（后下），草豆蔻10 g（后下），炒白术15 g，炒苍术15 g，炒白芍15 g，白芷10 g，生姜三片。7剂，水煎服。

此后患者继续门诊随诊，根据病情变化加减用药。

五、疗效转归

患者IgA肾病（系膜增生型）病程9年，曾用激素、免疫抑制剂后病情反复，自行停药后蛋白尿明显反弹（最高3.79 g/d）。初诊时以气滞湿阻、热壅血瘀为标实，予理气燥湿、清热活血为主，兼顾健脾；二至四诊随症调整，加强清热化痰、利咽、理气之力；五至十诊病情逐步稳定，24 h尿蛋白由1.17 g/d逐步降至0.47～0.61 g/d，肌酐稳定于97～103 μmol/L；十一至十四诊注重养阴扶正与祛邪并举，24 h尿蛋白波动于0.80～0.88 g/d，咽痛消失，腰痛、腹泻、寐差等症状明显改善。虽因病程长、病情反复，尿蛋白仍有波动，但总体呈下降趋势，肾功能稳定，表明中医理气燥湿、清热活血之法对本例IgA肾病具有确切的临床疗效，可有效改善症状、降低蛋白尿、延缓肾功能进展。

六、临证体会

本例IgA肾病病程长达9年，病情反复，曾用激素及免疫抑制剂，但因患者依从性差、自行停药致病情反弹。就诊时以咽痛、腹泻、寐差、小便泡沫多为主症，舌红苔黄、脉滑数，一派湿热瘀热交结之象。中医学认为，IgA肾病多因外感、劳倦、情志等因素诱发，病位在肾，与脾、肝、肺相关。本例患者久病忧思，气机郁滞，气滞则湿阻、血瘀，湿瘀互结，郁而化热，故见热壅血瘀之候。治疗上紧扣“理气燥湿、清热活血”之法则，以焦神曲、白豆蔻、陈皮、炒白术理气健脾以固中州，法半夏、土茯苓、炒苍术、藿香、佩兰、积雪草芳化燥湿，当归、川芎、水蛭、红花、丹参、地龙活血化瘀通络，黄连、黄芩、蒲公英、银花、连翘清热泻火解毒。病程中因咽痛、咳嗽等上焦热毒突出时，佐以桑叶、菊花、牛蒡子、浙贝母、桔梗等清肺利咽；因腹泻、便稀等湿浊下注明显时，重用土茯苓、茯苓、炒白术、白豆蔻等健脾渗湿；因久服清热药恐伤阴津，后期加入太子参、麦冬、五味子、玄参、生地等益气养阴，体现“祛邪不伤正、扶正不留邪”之旨。

本病例提示：①IgA肾病迁延难愈，中医辨证当紧扣“湿、热、瘀、滞”四端，动态权衡标本虚实；②理气与活血、清热与化湿不可偏废，应随症加减，灵活变通；③病程中若有外感、腹泻、咽痛等诱因，需及时处理，防止病情反复；④久病正虚，不可过用苦寒清利，应适时加入益气养阴之品，以顾护正气；⑤坚持长期调治，定期复查24 h尿蛋白及肾功能，是稳定病情、延缓进展的重要保障。