一、病史资料
1、一般信息
马某，男，75岁
2、病史
主诉： 间断头晕1年余，加重5天。
现病史： 患者1年余前无明显诱因出现头晕间作，休息后可缓解，未予诊治。5天前无明显诱因出现头晕加重，持续不解，遂来本院就诊。刻下症：头晕，口干口苦，尿中有泡沫，大便质干（2～3日一行），纳可，寐欠佳，多梦。舌质红苔黄，脉弦滑数。体格检查：血压197/104 mmHg。
既往史： 高血压病史5年余，长期口服缬沙坦80 mg（每日1次）、拜新同30 mg（每日1次），血压控制不佳；慢性肾功能不全病史5年余。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认药物及食物过敏史；否认吸烟酗酒史；婚育史及家族史不详。
二、辅助检查
初诊（2020年9月16日）：血肌酐141.3 μmol/L；尿常规示尿蛋白（2+）。
四诊（2020年12月9日）复查：血肌酐105 μmol/L；尿常规示尿蛋白（±）。
三、中西医诊断与诊断依据
1、中医诊断：眩晕；肾衰病
阴虚阳亢，肾络瘀阻证
辨证要点： 患者老年男性，高血压病久，肝肾阴亏于下，水不涵木，肝阳亢扰于上，风阳上窜清窍，故见头晕、舌红、脉弦；肝火扰心，则寐差多梦；肝失疏泄，气机不畅，清浊逆乱，精微不固而下泄，故见口干口苦、大便干结、蛋白尿；久病入络，肾络瘀阻，故尿中泡沫增多、肾功能受损。本病为本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，肝阳上亢、肾络瘀阻为标。
治则治法： 平肝潜阳，活血化瘀。
2、西医诊断： （1）高血压病；（2）高血压肾病；（3）慢性肾脏病3期。
四、干预措施
初诊（2020年9月16日）： 西医予析清胶囊8粒（每日2次）口服，并嘱监测血压。中医辨证为阴虚阳亢、肾络瘀阻，治以平肝潜阳、活血化瘀，予天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝息风，石决明、代赭石、煅牡蛎平肝潜阳、清头除热为君；生黄芪、麸炒白术健脾益气、培土御木，川芎、丹参、鬼箭羽活血化瘀通络为臣；木贼、夏枯草、菊花、槐花清肝泻火，土茯苓清肾络湿热瘀毒，大黄炭泻热通肠、逐瘀通经，共为佐使。
处方： 天麻10 g，钩藤20 g，石决明20 g，代赭石10 g，生黄芪60 g，麸炒白术10 g，鬼箭羽10 g，川芎20 g，丹参20 g，木贼10 g，夏枯草10 g，菊花20 g，土茯苓30 g，煅牡蛎20 g，大黄炭20 g，槐花30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2020年9月30日）： 头晕大减，尿中泡沫减少，口干口苦减轻，大便质不干（2日一行），多梦同前，新添视物模糊（夜间尤甚），舌质红苔黄，脉弦，血压160/85 mmHg。于前方中加入青葙子10 g、地骨皮10 g，以清肝明目、清热育阴。14剂，水煎服。
三诊（2020年10月14日）： 头晕消失，视物模糊已除，口干口苦较前减轻，大便正常（每日一行），纳寐可，舌质红苔薄黄，脉弦，血压150/80 mmHg。前方有效，效不更方，继服14剂。
四诊（2020年12月9日）： 患者自诉已无明显不适，纳寐尚可，二便调，舌质红苔薄黄，脉弦，血压150/85 mmHg。复查血肌酐105 μmol/L，尿蛋白（±）。前方去青葙子、地骨皮，加茵陈10 g、五灵脂10 g、蒲黄炭10 g（茵陈失笑散意），以清利湿热、化瘀止血，继服14剂。
五、疗效转归
患者老年男性，高血压病史5年余，血压控制不佳，继发肾损害（慢性肾脏病3期，血肌酐141.3 μmol/L，尿蛋白2+）。中医辨为阴虚阳亢、肾络瘀阻，予天麻钩藤饮加减平肝潜阳、活血化瘀，配合西药常规降压及保肾治疗。二诊时头晕大减，血压由197/104 mmHg降至160/85 mmHg，视物模糊加青葙子、地骨皮清肝育阴后改善；三诊时头晕消失，血压150/80 mmHg；四诊时患者已无明显不适，血压150/85 mmHg，复查血肌酐由141.3 μmol/L降至105 μmol/L，尿蛋白由（2+）降至（±），临床症状基本消失，肾功能明显改善。提示中西医结合治疗高血压肾病可有效控制血压、降低蛋白尿、延缓肾功能进展。
六、临证体会
高血压肾病病位在肾，与肝、脾密切相关。老年患者肾精渐亏，肝阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，风阳上扰则眩晕；久病肾络瘀阻，精微下泄则蛋白尿。本案患者虽以头晕为主症，但舌红苔黄、脉弦滑数，口干口苦、便干、蛋白尿并见，属阴虚阳亢、肾络瘀阻之证，故选用天麻钩藤饮加减平肝潜阳、活血化瘀。方中重用潜镇之品（天麻、钩藤、石决明、代赭石、煅牡蛎）以折其阳亢之势，黄芪、白术健脾益气以固中土、御肝木之克，川芎、丹参、鬼箭羽活血化瘀以通肾络，木贼、夏枯草、菊花、槐花清肝泻火，土茯苓清利肾络湿热瘀毒，大黄炭通腑泻浊。二诊视物模糊为肝阴不足、目失濡养，加青葙子、地骨皮清肝育阴、明目退翳；四诊诸症平后加茵陈失笑散清利湿热、化瘀止血，以巩固疗效。全方平肝潜阳与活血化瘀并重，标本兼治，既降血压又护肾功。本病例提示，高血压肾病的治疗应重视“肝、肾、脾”三脏同调，“平肝、活血、清热、补虚”四法并举，同时积极控制血压、定期监测肾功能，可有效延缓疾病进展，改善远期预后。
