一、病史资料

1、一般信息

姓名：聂某 性别：女  年龄：59岁

2.病史

主诉：双下肢水肿6月，加重伴乏力、纳差3月

现病史：患者6月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴胸闷、气短不能平卧，就诊于河北医科大学第二医院心内科，查尿素：24.21mmol／L，肌酐：221umol／L，白蛋白26.3g／L，尿酸620umol／L等，诊断为“肾功能不全”、“心衰”，予呋塞米、布美他尼、托拉塞米利尿，左西孟旦等纠正心衰，予碳酸氢钠、非布司他降尿酸，肾衰宁等护肾排毒。经治疗半月后，患者症状好转，出院后继服相关药物治疗。出院1月后双下肢再次水肿，予河北医科大学第二医院肾病科住院治疗，查尿素：33.5-32-27.4-27.9mmol／L，肌酐：305-283-251-250umol／L白蛋白：34.4-27.4-29.4g／L，尿酸343-361-468-518umol／L，血红蛋白：103-86-81g／L,24h尿蛋白：0.22-030g／24h，抗磷脂酶A2受体抗体、PR3抗体（IgG）、MPO抗体（IgG）、GBM抗体（IgG）：均为阴性，诊断为“慢性肾衰竭CKD4期”，予叶酸片、非布司他、黄葵胶囊、肾衰宁等改善肾功能及纠正贫血，后症状好转出院，继服相关药物。2月前患者双下肢水肿加重，伴乏力、纳差，于河北省中医院住院治疗，好转后出院，出院后一直口服药物治疗，昨日复查电解质：钾6.33mmol／L，磷2.09mmol／L。24h尿蛋白：1.42mg／24h。患者为求系统诊治，遂就诊于我院门诊，门诊经流行病学调查后收治入院，现主症：双下肢及足部指凹性水肿，腿部憋胀感，伴乏力、纳差，胸闷、气短，吸氧后可平卧，伴胃胀，晨起及饭后恶心干呕，小便泡沫多，小便量少，色黄，夜尿3-4次，畏寒肢冷，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，无光过敏、口腔溃疡及皮疹，大便1-3次／天，寐可。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑。

既往史：平素健康状况一般，2年前由于胸腔积液于河北医科大学第二医院东院区住院治疗；糖尿病病史15年，门冬胰岛素（特充）早午晚餐前6u皮下注射治疗7年，自述血糖控制不稳定；高血压病史20年，最高血压200／110mmHg，口服拜新酮，1片，2／日，血压控制可。冠心病、陈旧性心梗、心衰病史4月，口服尼克地尔，1片，3／日，吲哚布芬，0.5片，2／日。13年前由于子宫肌瘤行子宫全切术，9年前行肾上腺瘤切除术。曾行白内障手术。否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史，人血白蛋白输注史。

个人史：生于原籍，久居当地，无外地居住史。否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史。否认冶游史。否认与职业及工作条件有关的工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认烟酒药物及特殊饮食嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶情况：良好。G3P3，顺产2，剖宫产1，早产0，流产0，存活子1。子体健。 月经史：已绝经，绝经年龄47岁。

家族史；父母已故，死因不详，家族中哥哥、姐姐高血压病史，否认家族中有遗传病史。

二、辅助检查：2022-05-04血常规:淋巴细胞百分比19.6%,单核细胞百分比11.5%,淋巴细胞绝对值0.81  *10°/L,红细胞平均体积80.7fL,红细胞平均血红蛋白量25.5pg,红细胞分布宽度-C值16.6%,2022-05-04  尿液分析:尿蛋白++,潜血+,2022-05-04 24小时尿生化三项:24小时总尿量2L,尿总蛋白70.80mg/dL,微量白蛋白517.30mg/L,24H尿蛋白1.42g/24h,24H尿微量白蛋白1034.60 mg/24h,24H尿肌酐 400.00  mg/24h,尿微量白蛋白/肌酐2586.50mg/gCr,2022-05-04电解质^肝代谢组合^肾功血糖^血脂:钾6.33  mmol/L,钠132.60mmo1/L,二氧化碳结合力17.52mmol/L,无机磷2.09 mmol/L,白蛋白(溴甲酚绿法)  37.70g/L,球蛋白41.10g/L,白球比0.92g/L,天门冬氨酸氨基转移酶 37.20 U/L,AST/ALT 1.98U/L,碱性  磷酸酶155.0U/L,胆碱酯酶4490U/L,尿素41.96mmo1/L,肌酐(酶法)243.00μmo1/L,尿酸853.  00μ mo1/L,8 2-微球蛋白18.20 mg/L,葡萄糖8.89 mmo1/L,载脂蛋白A1 1.14 g/L,载脂蛋白B 0.42g/L,载  脂蛋白A/B 2.71g/L,脂蛋白(a)766.30 mg/L,载脂蛋白E 7.50 mg/dL。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：关格  

           脾肾阳虚证   

辨证要点：患者中年女性，年近六旬，脾肾阳虚，加之平素喜食寒凉食物，日久损及脾肾阳气，脾阳  不振，失于运化，肾阳衰微，失于化气行水，膀胱固摄失司，故尿中泡沫增多;阳气不足，四肢失于濡养，而  致倦怠乏力、畏寒肢冷;湿浊阻滞气机，气不行血，血滞成瘀，加之久病致瘀、久病必瘀;患者舌质紫暗,苔  色白,苔质腻,脉象沉滑。皆为脾肾阳虚，兼有湿浊血瘀之象。本病病在脾肾，为本虚标实之证，以脾肾阳虚为  本，湿浊、血瘀为标。

治则治法：温补脾肾

西医诊断：慢性肾衰竭

四、干预措施

初诊：中医治疗予温补脾肾为治疗原则，予肾衰宁颗粒、肾康栓通腑泄浊，予金水宝片补益肺肾，秘精益气,芪苈强心胶囊强心利水，茵连和胃颗粒理气和胃，予以中药硬膏方以温补肾阳，方中黑顺片、桂枝、炙淫羊藿、干姜温补肾阳为君药;豆蔻、茯苓、炒白术温补脾肾，大腹皮利水消肿，当归、川芎、全蝎活血化瘀，香附、白芍理气止痛，共为臣药;佐以陈皮、炒山药、砂仁健脾渗湿，具体处方如下:

桂枝15g  豆蔻15g  黑顺片6g  茯苓20g  麸炒白术  20g干姜9g  大腹皮15g  

当归15g  川芎15g  全蝎5g  炙淫羊藿15g  醋香附15g  陈皮15g  麸炒山药20g

白芍15g  砂仁9g

取腹部中药硬膏贴敷用，每日一次，每次30分钟。   

二诊：患者双下肢及足部指凹性水肿，腿部憋胀感，伴乏力、纳差，胸闷、气短，吸氧后可平卧，伴胃胀，晨起及饭后恶心干呕，小便泡沫多，小便量少，色黄，夜尿3次，畏寒肢冷，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，无光过敏、口腔溃疡及皮疹，大便2次/天，寐可。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑。

 辅助检查:  2022-05-06 双肾输尿管膀胱彩超1.双肾弥漫性病变一一符合慢性肾病改变2.双肾囊性占位病变-囊肿(左肾多发，右肾单发)

 西医治疗以对症治疗为主，予利尿消肿降钾治疗，予硝苯地平控释片降压，(诺和锐30笔芯)门冬胰岛素30降糖，予罗沙司他胶囊纠正贫血，呋塞米及布美他尼静点以利尿消肿;中医治疗予温补脾肾为治疗原则 ，予以中药口服温补脾肾，方中人参、黑顺片、干姜、桂枝、黄芪温补肾阳为君药;五加皮、猪苓、茯苓、炒白术、土茯苓健脾利水，当归、川芎、水蛭、丹参活血化瘀，陈皮、白芍 、木香理气共为臣药;佐以神曲消食、黄蜀葵花清热利湿、五味子收敛固摄，具体处方如下:

人参15g(同煎)  黑顺片15g(先煎45到60分钟)  干姜6g  茯苓 30g  醋五味子15g  桂枝10g  五加皮15g   炒白芍25g  猪苓15g  麸炒白术15g  黄芪 60g  陈皮15g  焦神曲30g  土茯苓45g  木香 10g  丹参30g  烫水蛭6g  川芎12g  当归 15g  黄蜀葵花5g(同煎)

每副100ml,每日一剂,水煎服,100ml饮片。

三诊： 患者双下肢及足部指凹性水肿，腿部憋胀感，伴乏力、纳差，胸闷、气短，吸氧后可平卧，伴胃胀，晨起及饭后恶心干呕，小便泡沫多，小便量少，色黄，夜尿多，畏寒肢冷，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，无光过敏、口腔溃疡及皮疹，大便1次/天，寐可。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑 。  

西医治疗以对症治疗为主，加用多糖铁复合物口服以补充造血原料;中医治疗予温补脾肾为治疗原则， 具体处方如下：黑顺片15g(先煎45到60分钟)  干姜6g  茯苓 30g  人参15g(同煎)  炒白芍 25g  醋五味子15g  桂枝 10g  五加皮15g  麸炒白术 15g  黄芪 60g  陈皮 15g  猪苓15g  土茯苓45g  木香 10g  丹参 30g  焦神曲30g  烫水蛭6g  当归15g  黄蜀葵花5g(同煎)  川芎12g

每副100ml,每日一剂,水煎服,100ml饮片。

四诊：患者双下肢及足部指凹性水肿，腿部憋胀感，乏力、纳差，胸闷、气短较前缓解，吸氧后可平卧，伴胃胀，晨起及饭后恶心干呕，小便泡沫多，小便量少，色黄，夜尿3-4次，畏寒肢冷，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，无光过敏、口腔溃疡及皮疹，大便2次/天，寐可。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑。 患者血清促甲状腺激素低，嘱患者查MR垂体平扫以明确诊断，予维生素C片补充造血原料，予罗沙司他胶囊纠正贫血，予单硝酸异山梨酯缓释片以预防心绞痛,余治疗同前。

 五诊：患者双下肢及足部指凹性水肿，腿部憋胀感较前缓解，伴乏力、纳差，胸闷、气短好转，偶有胃胀，小便泡沫多，小便量少，色黄，夜尿频，畏寒肢冷，大便调，寐可。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑。 患者近几日血压控制不佳，予硝苯地平控释片30mg口服(每隔12小时)控制血压，多糖铁复合物胶囊加量纠正贫血，加用益气复脉静点以益气养心。

六诊： 患者双下肢及足部指凹性水肿减轻，伴乏力，纳一般，时有胸闷、气短，夜寐欠安，小便泡沫多，小便量少，色黄，夜尿多，大便调。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑。 患者血压控制不佳，予盐酸特拉唑嗪胶囊、硝苯地平控释片口服控制血压，继予罗沙司他胶囊纠正肾性贫血;患者病情平稳，继续中药汤剂口服，方中白术、黄芪、当归、牛膝健脾补肾为君，胆南星、天麻、陈皮、豆蔻、石菖蒲、藿香、佩兰、稀莶草利湿，地龙、全蝎、丹参、川芎、大血藤、净山楂、败酱草活血化瘀为臣，土茯苓、决明子、黄蜀葵花清热解毒为佐，具体处方如下:胆南星9g  天麻15g  麸炒白术15g  地龙 15g  全蝎5g    陈皮 15g  豆蔻10g(后下)  石菖蒲15g  川牛膝15g  丹参30g  黄芪45g  当归15g  川芎12g  土茯苓45g  大血藤15g  净山楂30g  北败酱20g  广藿香10g(后下)  佩兰10g  炒决明子 12g  稀莶草30g  黄蜀葵花5g(同煎)

每副100ml,每日一剂,水煎服,100ml饮片。

七诊：患者双下肢及足部指凹性水肿较前减轻，偶有胸闷气短乏力，纳寐可，大便调，小便量可，尿中泡沫多。舌紫暗苔腻白，脉沉、滑 。辅助检查:头颅CT:1、考虑脑干、双侧基底节区及双侧放射冠区脑梗死，建议必要时MRI进一步检查;2、脑萎缩。MR垂体平扫:神经垂体显示不清，余垂体MRI平扫未见明显异常，必要时增强MRI检查。患者血钾偏高，予环硅酸锆钠散口服排钾，予左甲状腺素钠片口服治疗甲状腺功能减退症，患者经治疗症状好转， 继续中药汤剂口服，具体处方如下:人参10g(同煎)  黑顺片10g(先煎45到60分钟)  干姜6g  茯苓30g  醋五味子15g  桂枝 10g  五加皮15g  炒白芍25g  猪苓 15g  麸炒白术 15g  黄芪 60g  陈皮 15g  焦神曲30g  土茯苓45g  麸炒枳壳15g  丹参 30g  川芎12g  地龙 15g  当归15g  黄蜀葵花5g(同煎)

每副100ml,每日一剂,水煎服,100ml饮片。

五、疗效转归

患者初诊辨证为脾肾阳虚证，故中医治疗以温补脾肾为治疗原则，方中黑顺片、桂枝、炙淫羊藿、干姜、豆蔻、茯苓、炒白术温补脾肾，大腹皮利水消肿，当归、川芎、全蝎活血化瘀，香附、白芍理气止痛，陈皮、炒山药、砂仁健脾渗湿。

二至四诊时患者胸闷气短较前好转，五至七诊时患者水肿较前明显减轻，大便也逐渐恢复正常，食欲也大大增加。由此观之，疾病取得了不错的疗效。

六、临证体会

关格是以小便不通和呕吐为主症的疾患, 多见于水肿、癃闭、淋证等疾病的晚期。陈志强教授认为关格是由慢性肾脏病及多种慢性疾病发展至晚期导致肾功能损伤而最终造成的。关格属本虚标实，脾肾衰惫为本, 毒邪内蕴为标。水肿、癃闭及淋证等病失治误治, 病情易反复发作、迁延不愈, 使患者脾肾衰惫并毒邪内蕴, 则可能发展为关格。陈志强教授任务关格的治疗原则为急则治其标，缓则治其本，标本兼治。即在疾病的进展期，应当尽可能在短时间内去除患者湿浊毒邪；在疾病的缓解期，要重视脾肾衰惫的治疗, 需要调补脾肾。