在“病证结合”理论指导下，陈志强教授进一步提出了“主体病机”和“客体病机”的概念，以及运用二者分析内科疾病的诊疗思路。这一学说的提出，便于现代中医学者对疾病形成整体的认知，利于疾病中医规范诊疗体系的建立。

一、主体病机：辨病论治之核心

“主体病机”是指引起该病的主要致病因素及其相应的病理改变，是该病的根本机制，往往会贯穿于该病的全程。

陈志强教授指出，各种慢性疾病的主体病机都是虚实夹杂、多因素引起的病理改变。除了有贯穿全程的致病因素及其病理改变外，同时还有出现在早、中、晚不同时期的主要致病因素及其病理改变，此亦属主体病机。

主体病机是基于辨证基础上对于现代医学内科疾病全过程病理改变的中医本质认识，属于辨病的范畴。

【典型案例一】肾病综合征（局灶节段性肾小球硬化症）的主体病机把握

患者基本情况： 任某某，女性，1971年出生。

病史与诊断： 患者因外感出现双下肢及颜面部水肿，于2018年1月就诊于河北医科大学第四医院。查24小时尿蛋白定量16.7g，血白蛋白18.5g/L。2018年1月19日行肾穿刺活检术，病理示：局灶节段性肾小球硬化症（顶端型）。曾予甲泼尼龙、环磷酰胺等治疗，但因外感后水肿加重。10天前因外感双下肢及颜面水肿加重，查24小时尿蛋白定量10.9g，血白蛋白21.8g/L。

初诊表现： 双下肢及颜面部水肿严重，全身乏力，畏寒怕冷，食欲不振，睡眠尚可，小便泡沫极多，24小时尿量约1000ml，舌暗红苔黄厚中剥落，脉弦滑。

辨证分析： 患者中年女性，平素从事农业劳动，劳倦过度，日久损及脾肾。阳虚失于温煦故畏寒怕冷；脾肾不足，水液运化失调而致水肿；脾主四肢，脾气不足，四肢失养而致倦怠乏力。久病致瘀、久病必瘀，患者病程日久而瘀血内生，加之患病后忧思过度，气滞血瘀，进一步加重瘀血。舌暗红，苔黄厚中剥落，脉弦滑，皆脾肾两虚兼有湿热瘀血之象。故辨证为脾肾阳虚，湿热血瘀证。

主体病机分析： 陈教授认为，局灶节段性肾小球硬化症以大量蛋白尿或肾病综合征为特点，其根本病机在于脾肾亏虚，以气虚或阳虚为主，并常夹杂风、湿、瘀，其中瘀血阻滞肾络最为常见，往往贯穿疾病全程。本例患者脾肾阳虚是贯穿全程的根本病机——阳虚失于温煦则畏寒，阳虚不能化气行水则水肿，阳虚不能固摄精微则大量蛋白尿从下而泄。湿热血瘀则是伴随的标实之证。

治疗思路： 治以温补脾肾、清热利湿、活血通络。方中黄芪90g、茯苓30g、炒白术20g、桂枝10g、仙茅12g、仙灵脾15g温补脾肾为君药；当归15g、川芎12g、红花10g、地龙15g、水蛭6g化瘀通络为臣药；积雪草30g、蒲公英30g、鬼箭羽15g、香薷10g、法半夏10g、白豆蔻12g清利湿热为佐使。

治疗转归： 服药14剂后，患者水肿明显减轻，24小时尿蛋白定量由10.9g降至0.88g，血白蛋白由21.8g/L升至25.6g/L。此后继续以此主体病机为主线治疗，随诊调整方药，尿蛋白逐渐降至0.25g左右，血白蛋白升至32.5g/L，达到临床治愈。

【主客体学说分析】 本案充分体现了主体病机贯穿疾病全程的特点。陈教授在长达数月的治疗中，始终抓住“脾肾阳虚”这一根本病机不放，温补脾肾的药物（黄芪、仙茅、仙灵脾、桂枝等）贯穿治疗始终。无论患者的标实证如何变化（初期湿热偏重，中期汗出伤阴，后期热象渐退），主体病机的治疗主线从未改变。这正是“辨病论治”——认清疾病全过程的根本机制，以基本治法贯穿始终。同时，根据湿热、瘀血等标实的轻重变化灵活调整配伍，又体现了在主体病机框架内的辨证施治。

二、不同阶段的主体病机

慢性肾脏病为慢性进行性疾病，其病理改变必然有早、中、晚期的不同，因此除有贯穿全程的主体病机外，还有早中晚期不同阶段的主体病机，临证必须详细辨之，方可精准施治。

【典型案例二】糖尿病肾病不同阶段的主体病机演变

患者基本情况： 刘某，女性，62岁。

病史与诊断： 糖尿病史10年，尿蛋白阳性2年。患者缘于10年前无明显诱因出现口干口渴喜饮、乏力，测血糖升高，当地医院诊断“糖尿病”，曾服用二甲双胍缓释片、格列美脲等降糖药，后血糖控制不佳，2年前配合胰岛素皮下注射降糖，同时发现尿中泡沫增多。曾于省内某三甲医院住院治疗，予降糖、降脂及中成药排毒化浊治疗，但血肌酐下降不明显。

初诊表现： 患者耐力减退，活动后即感气短，怕热明显，常夜间盗汗，失眠严重，手足心发热，腰部酸痛，双下肢轻度水肿，夜尿3次。舌体偏瘦，舌质黯红，苔薄黄腻，脉细弱。化验：空腹血糖7.33mmol/L，尿白蛋白排泄率656mg/24h，血肌酐154.2μmol/L，尿素氮11.24mmol/L。

辨证分析： 患者先天之本不足，素体虚弱，加之后天饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，致脾肾两虚。气虚则气血生成乏源，四肢肌肉失养，故耐力减退、气短乏力；气虚日久耗伤津液，阴虚津亏，故盗汗、手足心热、失眠。舌体偏瘦、舌质黯红、脉细弱，皆为气阴两虚之象。

主体病机分析： 陈教授指出，糖尿病肾病的基本病机为气阴两虚、瘀血阻络。但不同阶段又有差异——早中期以气阴两虚、湿热内壅为主；中晚期尤其是末期，在瘀血阻络的基础上，又出现阳气衰微、湿浊内停为主的病理改变。本例患者尚处于早中期阶段，故以气阴两虚为主体病机，同时已有瘀血阻络之象。

治疗思路： 治以益气养阴、化瘀通络。方用黄芪30g、生地25g、五味子10g、桑寄生15g、川断15g益气养阴补肾；地龙12g、水蛭6g、川芎12g、丹参15g活血化瘀通络；鳖甲15g滋阴软坚；积雪草30g清热祛湿；大黄6g通腑泄浊；炒酸枣仁30g、茯神10g安神助眠。

治疗转归： 服药7剂后，患者失眠明显好转，其余症状也有所缓解。舌象由黯红转淡，苔由黄腻转白腻，脉由细弱转细濡。此后随诊调方，继续以益气养阴、化瘀通络为主，病情趋于稳定。

【主客体学说分析】 本案清晰展示了同一疾病在不同发展阶段主体病机的差异。陈教授指出，糖尿病肾病若发展至中晚期，在瘀血阻络的基础上会出现阳气衰微、湿浊内停的病理改变，此时治法就需转为益气温阳、祛湿泄浊、化瘀通络为主。本案患者尚处早中期，故以益气养阴为主，但方中已预配地龙、水蛭等化瘀通络之品，为后续可能出现的病机演变预留了治疗空间。这正体现了陈教授“辨病论治”中对疾病全过程动态把握的学术思想——既要看到当下的主体病机，也要预见未来可能的主体病机演变。

三、客体病机：辨证论治之变通

“客体病机”是指在疾病发展过程中出现的变证（包括某些并发症和合并症等），其致病因素及其病理改变只表现在疾病的某一阶段，且持续时间相对较短，可致病情加重或急性发作，需及时干预。

客体病机属于辨证的范畴。

慢性肾脏病在其进展过程中，常因外邪侵袭，或体质差异，或药源性因素等，使其在主体病机的基础上，出现各种变证。临证必须及时正确辨证、精准施治。

【典型案例三】肾病综合征感受外感风寒之客体病机

患者基本情况： 赵某，男性，57岁。

病史与诊断： 患者因下肢水肿1年、加重1月余就诊。既往于多家医院就诊，查24小时尿蛋白定量8g，血白蛋白30.5g/L，肾活检示局灶节段性肾小球硬化症。曾给予抗血小板聚集、强化降脂、激素及免疫抑制剂治疗，后因药物性高血糖自行停用激素，水肿症状复发。

初诊表现： 形体肥胖，面浮身肿，双下肢尤甚，按之凹陷不起，腰部酸重不适，食欲不振，大便稀溏，怯寒怕冷，神疲乏力，面色不华，舌暗红，苔白滑，脉沉细。

辨证与主体病机： 患者年老加之形体肥胖，劳累后病情反复迁延，损及脾肾两脏。脾气受损，运化失司，水液停聚，外泛皮肤而成水肿；肾阳不足，膀胱气化失常，水液内停亦成水肿；肾气化功能失常，封藏摄纳不足，精微物质随尿外泄，加之脾气虚运化水谷精微功能失职，出现大量蛋白尿。辨证为脾气肾阳两虚、水瘀互结内停。此为主体病机。

初诊治疗： 治以益脾气温肾阳、活血利水通络。方中黄芪60g大补脾胃元气、利水消肿，桂枝10g、仙茅10g、仙灵脾10g通阳化气、补肾温阳，当归15g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、水蛭6g活血祛瘀通络，藿香、佩兰、焦三仙化湿行气顾护胃气，积雪草30g、鬼箭羽15g清热祛湿降蛋白。治疗后病情稳定。

客体病机出现： 二诊时（2018年8月3日），患者就诊前3天外感风寒，出现头痛、微恶寒、咽痒，无发热、咳痰等症。双下肢水肿及尿中泡沫较前加重，怯寒神疲加重，腰部酸重症状基本消失。舌暗红，苔白滑，脉浮细。辅助检查：24小时尿蛋白定量由前次下降后的水平升至3.5g，血白蛋白35.6g/L。

客体病机分析： 陈教授判断此为在“脾肾阳虚、水瘀互结”主体病机基础上，出现了外感风寒之客体病机。患者久病体虚，卫外不固，风寒之邪乘虚而入，客于肌表，肺失宣降，水道不通，故水肿及蛋白尿加重。此时若继续专事温补脾肾，则有闭门留寇之弊。

客体病机处理： 陈教授遵循“急则治其标”的原则，调整处方，在原有温阳利水、化瘀通络方药基础上，去部分温补之品，加用桂枝10g、荆芥10g、防风10g、柴胡10g、前胡10g、羌活10g、桔梗10g、茯苓12g，以疏风散寒、解表宣肺。全方共奏疏风散寒、宣肺利水、化瘀通络之功。

治疗转归： 服药7天后（三诊），患者外感症状完全消失，头痛、恶寒、咽痒均已解除。水肿及尿中泡沫较上周明显减轻，无畏寒怕冷、神疲乏力。舌转红稍暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：24小时尿蛋白定量由3.5g降至未测（症状明显改善）。此后，陈教授判断客体病机已除，遂回归初诊时的主体病机方药继续调治。此后患者定期复诊，24小时尿蛋白定量波动在0.5～0.8g，血清白蛋白升至40g/L以上，病情长期稳定。

【主客体学说分析】 本案是主体病机与客体病机动态处理的经典范例。赵某的主体病机为脾肾阳虚、水瘀互结，这是贯穿全程的根本问题，需以温补脾肾、活血利水为基本治法长期坚持。但在疾病过程中，患者因体虚外感风寒，出现了阶段性的外感表证，导致水肿及蛋白尿骤然加重——这就是客体病机。陈教授的处理策略非常清晰：急则治标——先以疏风散寒解表祛除客体病机；缓则治本——待外邪祛除后迅速回归主体病机的温补脾肾之治。如果不辨客体病机而继续温补，则外邪留恋不解，病情反而加重；如果只顾解表而放弃温补，则主体病机失治，疾病根本动摇。只有准确识别并妥善处理客体病机，才能使主体病机的治疗更加顺畅有效。

【典型案例四】IgA肾病感受风热之邪的客体病机处理

患者基本情况： 冯某某，女性，1969年出生。

病史与诊断： 患者18年前无明显诱因出现眼睑浮肿、尿中泡沫增多，就诊于市人民医院，查尿蛋白（++）、潜血（+），24小时尿蛋白3.15g，住院期间行肾穿刺活检，病理示IgA肾病。曾口服泼尼松半年，后口服中药并逐渐停用激素。后多次住院治疗，曾口服雷公藤，尿蛋白下降不明显。

初诊表现： 双下肢轻度水肿，尿中泡沫极多，全身乏力，双脚发凉，食欲尚可，入睡困难、睡眠浅，小便量可，大便每日一次、偏干。舌暗红，苔薄白，脉滑数。

辨证与主体病机： 患者中年女性，年龄偏大，加之劳倦过度，日久损及脾肾，耗气伤阴，导致脾气脾阳不足、肾阴亏虚。脾主运化、肾主水，脾肾不足水液运化失调而致水肿；脾主四肢，脾气不足四肢失养而致倦怠乏力。久病致瘀、久病必瘀，患者病程日久而瘀血内生，加之患病后忧思过度，气滞血瘀。瘀而日久化火。舌暗红，苔薄白，脉滑数，为脾肾阳虚、瘀血兼热之象。辨证为脾肾阳虚、气滞血瘀兼热证。此为主体病机。

主体病机治疗： 治以健脾益肾、理气活血、清热。方中焦神曲、肉苁蓉健脾益肾、助阳强阴，柴胡、枳壳、厚朴、砂仁、香附、炒莱菔子、石菖蒲宽中理气，合欢皮、丹参安神活血，黄连、蒲公英、蝉蜕清热，白芍、僵蚕止痛。

客体病机出现（四诊）： 患者在治疗过程中出现咳嗽、干痒、痰少，经常咽部不适感，全身乏力加重，双下肢发凉，食欲减退，寐差不易入睡、睡后易醒，稍受凉即打喷嚏流清涕。舌红边有齿痕，苔黄，脉弦缓。辅助检查：24小时尿蛋白0.24g，尿潜血（+）。

客体病机分析： 患者久病脾肾亏虚为本，但此次就诊表现为明显的外感风热之象——咳嗽、咽痒、咽部不适、痰少，舌红苔黄，脉弦缓。风热之邪侵袭肺卫，肺失宣降，故咳嗽咽痒；患者体虚无力驱邪，故症状迁延。此为在主体病机（脾肾阳虚、瘀血兼热）基础上出现的新变证，属客体病机。

客体病机处理： 陈教授本着“急则治其标”的原则，开具两首方剂交替服用。方剂一专事疏风清热、止咳化痰——以炙麻黄10g、炒杏仁10g、石膏20g、天花粉10g清热泻火，前胡12g、浙贝母10g、炙枇杷叶12g、法半夏6g清热化痰，陈皮15g、桔梗15g、炒莱菔子10g行气，茯苓15g、白豆蔻15g、焦神曲25g健脾利水，僵蚕12g、蝉蜕10g祛风止痛。方剂二则以益气养阴、活血通络为主——以生地30g、麦冬15g、葛根15g、沙参15g养阴生津，黄芪30g、当归15g、川芎12g益气活血，积雪草30g、六月雪20g祛湿泄浊，陈皮15g、白豆蔻12g、焦神曲25g健脾理气。嘱患者先服方剂一祛除外感风热，待外感症状消失后，再服方剂二回归主体病机的调治。

治疗转归： 五诊时患者咳嗽咳痰较前明显减轻，偶有咽部不适感。舌红苔薄黄，脉弦细。风热之邪已去大半，此后治疗逐渐回归以益气养阴、健脾补肾为主的主体病机治疗。患者病情趋于稳定，24小时尿蛋白持续下降。

【主客体学说分析】 本案IgA肾病患者病程长达18年，脾肾亏虚是贯穿全程的主体病机。但在治疗过程中，由于患者正气亏虚、卫外不固，极易感受外邪。此次外感风热之邪即为客体病机——它只出现在疾病的这一阶段，持续时间较短，但若不及时处理，可致病情急性加重。陈教授的策略非常明晰：先治卒病，后乃治痼疾。先用方剂一专事疏风清热、宣肺止咳以祛邪，待外邪祛除后，方剂二才着力于益气养阴、活血通络以扶正。如果忽视客体病机而一味温补脾肾，则风热之邪被补药壅遏，邪气留恋不解，反而会加重病情。这体现了主体病机与客体病机之间“标与本”“急与缓”的辩证关系。

【典型案例五】膜性肾病反复外感变证的客体病机处理

患者基本情况： 刘某某，男性，31岁。

病史与诊断： 患者2月余前因外出饮酒、劳累后出现全身乏力、怕冷，后就诊于河北医科大学第四医院，住院期间行肾脏穿刺活检术，病理结果示Ⅱ期膜性肾病。西医予非布司他片、氯沙坦钾片、碳酸氢钠片口服，症状好转后出院，但出院后症状反复，24小时尿蛋白最高达9.14g。辅助检查：抗甲状腺球蛋白抗体640.91U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体9511U/ml，24小时尿蛋白1.629g。

初诊表现： 腰酸腰痛明显，双下肢水肿，口干无口苦，偶有头晕、耳鸣，食欲尚可，睡眠尚可，小便色黄、有泡沫，大便成形、每日两次左右。舌质红，苔白腻，有裂纹，脉沉细。

辨证与主体病机： 患者中年男性，平素劳倦，思虑过度，伤及脾肾。脾气亏虚则气血生化乏源，导致神疲乏力、少气懒言；肾精亏虚则精神不振；肾不藏精则精微外泄；肾主水功能失调则水液代谢失常发为水肿。患者病程日久，脾肾亏虚致使湿浊内生，阻碍气机，进一步阻碍气血运行，导致瘀血内生，致使水肿日久难消。辨证为脾肾亏虚、湿瘀互结证。此为主体病机，以黄芪补气升阳为君，丹参、当归、川芎、水蛭、青风藤、赤芍活血化瘀通络为臣，陈皮、白豆蔻健脾化湿为佐。

主体病机治疗过程： 从初诊至七诊（约4个月），陈教授始终以健脾补肾、祛湿化瘀为基本大法。黄芪用量从60g逐步调整，配伍当归、川芎、红花、水蛭、地龙化瘀通络，兼以三焦祛湿之法。患者24小时尿蛋白从1.629g逐步下降：二诊0.16g（尿液生化尿蛋白/肌酐782），四诊1.09g，五诊0.43g，七诊0.5g，总体呈现波动下降趋势。血白蛋白维持在正常范围。

客体病机出现（八诊）： 患者在持续治疗过程中感冒1周，出现鼻塞、流清涕，偶有咳嗽、痰少色黄。舌红有裂纹，苔白，脉滑尺弱。辅助检查：24小时尿蛋白0.32g（较前略有波动），血白蛋白38.8g/L，尿酸579μmol/L。

客体病机分析： 患者久病体虚，正气不固，卫表失和，风寒外袭，入里化热，表现为鼻塞流涕、咳嗽黄痰——此为外感风热之客体病机。患者因正气亏虚，无力驱邪外出，致使外感症状迁延难愈。若不及时处理，客邪留恋，可致主体病机加重，蛋白尿进一步升高。

客体病机处理： 陈教授开具方剂一以疏风清热、化痰止咳为主——荆芥10g、防风10g、白芷12g、炙麻黄10g祛风解表散寒；金银花15g、连翘15g、桑叶15g、薄荷10g、柴胡10g、黄芩10g疏风清热；桔梗15g、杏仁10g、浙贝母15g化痰止咳；陈皮15g、白豆蔻10g理气化湿。方剂二仍以主体病机方药为主——黄芪60g、当归15g、川芎12g、红花10g、水蛭6g、蝉蜕10g益气活血化瘀；仙灵脾15g、巴戟天10g温补肾阳；积雪草30g、鬼箭羽15g、金银花15g、黄芩10g祛湿清热。嘱患者先服方剂一8剂，待外感症状消失后，再服方剂二6剂。

后续客体病机反复（九诊、十诊）： 患者在后续治疗中仍有反复外感，九诊时出现头晕头痛、易汗出、劳累后腰痛，感冒1周，鼻塞流清涕，偶有咳嗽、黄痰。陈教授再次开具疏风解表方（荆芥、防风、炙麻黄、桔梗、杏仁、石膏等）与主体病机方交替服用。十诊时外感渐愈，但仍有鼻塞流涕、偶有咳嗽，陈教授继以疏风清热与益气养阴两方交替。至十一诊时，患者外感症状完全消失，舌红有裂纹，脉细滑。24小时尿蛋白降至0.16g。

治疗转归： 经过6个月的中西医结合治疗，患者24小时尿蛋白从初诊的1.629g降至0.05～0.11g，尿液分析蛋白（±），达到临床治愈。腰酸乏力、怕冷、出汗等症状均明显改善，精神状态良好。

【主客体学说分析】 本案完整地展示了慢性肾脏病治疗中主体病机与客体病机反复交织、动态处理的全过程。患者Ⅱ期膜性肾病的主体病机为“脾肾亏虚、湿瘀互结”，陈教授以健脾补肾、祛湿化瘀为基本治法贯穿6个月始终，这是治疗取得最终成功的主线。然而，患者久病体虚、卫外不固，在长达半年的治疗中多次外感（八诊、九诊、十诊），每次外感都表现为不同程度的客体病机（风热犯肺、鼻塞咳嗽）。陈教授的应对策略是：先表后里、标本兼顾——每次外感出现时，立即以疏风解表之方剂先祛外邪，待表证缓解后再回归主体病机方药。更为精妙的是，在外感方中并非纯用解表，而是配伍陈皮、白豆蔻等化湿之品，兼顾患者脾虚湿盛的主体病机；在主体病机方中也配伍金银花、黄芩等清解之品，防止温补太过而助邪。这种“主体为纲、客体为目，纲举目张”的治疗策略，保证了主体病机的持续改善不受客体病机的干扰，最终取得了临床治愈的显著疗效。

四、主体与客体的关系及临证要点

主体病机与客体病机的关系可概括为：

主体病机与客体病机并非截然分开，二者相互影响。客体病机若未能及时纠正，可加重主体病机，导致病情恶化；反之，及时处理客体病机，则有助于主体病机的稳定和恢复。

临证要点：

第一，以主体病机为基线。 只有辨识清楚疾病的主体病机，才能把握疾病的全貌和根本，制定出贯穿全程的基本治法与方药。如以上五案所示，无论肾病综合征、糖尿病肾病还是IgA肾病、膜性肾病，陈教授始终坚持各自的辨病主线——脾肾阳虚者温补脾肾贯穿始终，气阴两虚者益气养阴贯穿始终，脾肾亏虚湿瘀互结者健脾补肾祛湿化瘀贯穿始终。这种“以不变应万变”的坚守，正是辨病论治的优势所在。

第二，及时纠正客体病机。 客体病机虽为阶段性的变证，但若处理不及时，可致病情加重或急性发作。以上案例中，无论是赵某的外感风寒、冯某某的外感风热，还是刘某某的反复感冒，陈教授均在第一时间识别并果断处理，从不因主体病机而忽视标急之证。待客体病机解除后，再迅速回归主体病机的调治。

第三，知常达变，随证加减。 临床实际远比理论复杂，主体病机和客体病机往往相互交织、互为影响。如刘某某案例中，即使在主体病机方中也配伍清解之品以防助邪，在外感方中也配伍化湿健脾之品以顾本。这种“治标不忘本、治本不碍标”的用药技巧，体现了陈教授对主体与客体关系的深刻把握。

第四，主体病机也存在阶段差异。 同一疾病在不同发展阶段，其主体病机可有不同的侧重。如糖尿病肾病早中期以气阴两虚为主，中晚期以阳气衰微、湿浊内停为主，临证必须详细辨之，精准施治。

只有辨识清楚疾病的主体病机和客体病机及其相互关系，才能够更好地认识疾病，最终解决疾病。以上五则典型案例，从不同侧面验证了“主客体病机学说”在慢性肾脏病诊疗中的指导意义和临床价值。