一、病史资料

1、一般信息

刘某，男，33岁

2、病史

主诉： 血肌酐升高伴蛋白尿1年余，加重2月。

现病史： 患者于2015年9月查血肌酐125 μmol/L。2017年3月复查血肌酐升至259 μmol/L，尿蛋白定量（2～4）g/24 h，伴镜下血尿，无低蛋白血症。行肾穿刺活检，病理示局灶节段性肾小球硬化症（FSGS，细胞型）。患者既往有高血压、高血脂病史，口服降压药，血压控制稳定。刻下症：面色晦暗，时腰酸痛，咽痛，晨起刷牙恶心，纳寐尚可，大便日行2～3次（时不成形），小便调，无夜尿，舌质淡红、边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。

既往史： 高血压病史（具体年限不详），口服降压药，血压控制可；高脂血症病史。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认药物及食物过敏史；否认吸烟酗酒史；婚育史及家族史不详。

二、辅助检查

初诊前（2017年3月）：血肌酐259 μmol/L；尿蛋白定量（2～4）g/24 h，伴镜下血尿；肾穿刺病理示FSGS（细胞型）。

治疗3个月后（约2017年8月）：24 h尿蛋白定量0.428 g/d，血肌酐214 μmol/L。

治疗10个月后（约2018年3月）：24 h尿蛋白定量0.160 g/d，血肌酐172 μmol/L。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：肾劳

脾胃气虚，胃气上逆，瘀浊内蕴证

辨证要点： 患者青年男性，病程日久，脾胃气虚，运化失职，水湿不化，精微下注，故见蛋白尿；胃失和降，胃气上逆，则晨起刷牙恶心；脾虚气血生化乏源，肌肤失荣，则面色晦暗；腰为肾之府，肾虚则腰酸痛；久病气滞血瘀，湿浊内蕴，故舌淡红边有齿痕、苔薄黄腻、脉弦。本病以脾胃气虚为本，胃气上逆、瘀浊内蕴为标。

治则治法： 健脾助运，和胃降逆，益肾和络，泄浊解毒。

2、西医诊断： （1）局灶节段性肾小球硬化症（FSGS，细胞型）；（2）慢性肾脏病（CKD 3～4期）；（3）高血压病；（4）高脂血症。

四、干预措施

初诊（2017年5月4日）： 治以健脾助运、和胃降逆、益肾和络、泄浊解毒。方以太子参、生黄芪、炒白术、炒薏苡仁、炒山药、炒芡实健脾益气、渗湿助运为君；法半夏、陈皮、姜竹茹理气和胃降逆为臣；丹参、赤芍、生蒲黄、五灵脂化瘀和络，川续断、槲寄生补益肾元，茵陈、土茯苓、绞股蓝、制大黄、车前子化浊降脂、利水渗湿、泄浊解毒，共为佐使。

处方： 太子参15 g，生黄芪30 g，炒白术10 g，炒薏苡仁30 g，炒山药20 g，炒芡实20 g，法半夏6 g，陈皮10 g，姜竹茹10 g，丹参20 g，赤芍15 g，川续断15 g，槲寄生15 g，茵陈30 g，土茯苓30 g，生蒲黄30 g（包煎），绞股蓝20 g，五灵脂30 g（包煎），制大黄6 g，车前子30 g（包煎）。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（服14剂后）： 尿蛋白变化不明显，于前方中加入僵蚕20 g、牛蒡子15 g、黄蜀葵花30 g、石韦20 g，以增强清利化湿、降蛋白尿之力。

三诊及后续调整： 患者大便日行2～3次，逐步将制大黄加量至20～30 g，土茯苓加量至50 g，以增强泻浊解毒之力。服药3个月后，患者精神状态逐渐好转，面色转华，复查24 h尿蛋白定量0.428 g/d，血肌酐214 μmol/L。此后逐渐减少泄浊解毒药物，先后加入茯苓30 g、茯神30 g、炒扁豆20 g、萹蓄20 g、玉米须30 g、女贞子20 g、枸杞子20 g、紫苏叶30 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g，以健脾补肾、淡渗利湿、巩固清利解毒之效。

五、疗效转归

患者FSGS（细胞型）病程近2年，初诊时血肌酐259 μmol/L，尿蛋白定量（2～4）g/d，面色晦暗，腰酸痛，晨起恶心，舌淡红边有齿痕、苔薄黄腻，辨证为脾胃气虚、胃气上逆、瘀浊内蕴。治以健脾助运、和胃降逆、益肾和络、泄浊解毒，用药后逐步加强制大黄、土茯苓等泄浊解毒之品。服药3个月后尿蛋白降至0.428 g/d，血肌酐降至214 μmol/L，精神状态及面色明显改善。后期邪实渐去，转以健脾补肾、淡渗利湿为主，治疗10个月后24 h尿蛋白降至0.160 g/d，血肌酐降至172 μmol/L，舌苔渐化，湿浊渐去，病情持续稳定好转。

六、临证体会

局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）是难治性肾小球疾病之一，临床以大量蛋白尿、进行性肾功能减退为主要表现。本案患者青年起病，病程迁延，病理类型为细胞型FSGS，属较为活动、进展较快的亚型。中医学认为，本病病机以脾肾亏虚为本，湿浊瘀毒内蕴为标。患者初诊时脾胃气虚、运化失职，故见蛋白尿、面色晦暗、大便不调；胃气上逆则晨起恶心；久病肾络瘀阻、湿浊毒邪内聚，则血肌酐持续升高。

治疗上，初诊重在健脾助运、和胃降逆、益肾和络、泄浊解毒，方中太子参、黄芪、白术、薏苡仁、山药、芡实健脾益气渗湿，法半夏、陈皮、竹茹理气和胃降逆（取温胆汤之意），丹参、赤芍、蒲黄、五灵脂化瘀和络，川续断、槲寄生补肾固本，茵陈、土茯苓、绞股蓝、制大黄、车前子化浊降脂、利水渗湿、通腑泄浊，给邪以出路。二诊后逐步增加僵蚕、牛蒡子、黄蜀葵花、石韦等清利湿热、降蛋白尿专药，并渐加重制大黄、土茯苓之量，体现“邪实较甚，当先祛邪”之原则。待湿浊瘀毒渐化、尿蛋白显著下降后，及时调整治法，减少攻伐之品，加入茯苓、茯神、扁豆、萹蓄、玉米须等平和淡渗之品以健脾利湿，女贞子、枸杞子补益肾阴以防利水伤阴，紫苏叶行气醒脾、宣畅气机，白花蛇舌草、半枝莲巩固清利解毒之效，体现了“祛邪不伤正、扶正不留邪”的动态辨治思想。

本病例提示：①FSGS虽属难治，但坚持中医辨证论治、分阶段动态调整治法，可有效降低蛋白尿、延缓肾功能进展；②早期湿浊瘀毒较盛时，可适当加大制大黄、土茯苓等泄浊解毒药物剂量，但需密切观察大便情况，以“便通而不泻”为度；③后期正虚为主时，应及时转以健脾补肾、淡渗利湿，注重扶助正气、巩固疗效；④僵蚕、黄蜀葵花、石韦等药物在降低蛋白尿方面有一定优势，可酌情选用。中西医结合、分期论治，是提高FSGS临床疗效的重要途径。