多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种源于骨髓浆细胞恶性增殖并异常分泌单克隆免疫球蛋白的造血系统肿瘤，临床常伴发溶骨性损害、贫血及肾衰竭。该病好发于中老年人群，肾损害是其常见且严重的并发症，初诊时约20%～40%的患者已存在肾功能异常。肾损伤不仅影响患者预后，也制约化疗方案的选择与实施。现代医学在诊断和治疗方面不断进步，但仍面临诸多挑战；中医药在改善症状、延缓疾病进展及减轻化疗毒副反应方面显示出独特优势。本文综合多位中西医肾脏病专家的观点，就MM肾损害的诊断策略、西医治疗原则及中医病因病机与辨治思路作系统介绍。
一、多发性骨髓瘤肾损害的诊断要点
MM肾损害的临床表现多样，主要包括急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）。AKI占MM肾损伤的20%～55%，可由轻链管型肾病（最为常见，多数患者血清游离轻链超过1000 mg/L）、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎或浆细胞浸润等引起。CKD的发生率可达50%，表现为小分子溢出性蛋白尿、肾病综合征、慢性肾衰竭及肾小管功能损害，尿液检查常呈现总蛋白与白蛋白分离的特征。
根据国际骨髓瘤工作组标准，MM的诊断需满足：骨髓单克隆浆细胞比例≥10%或经活检证实为浆细胞瘤，血清和/或尿液中检出单克隆M蛋白，并至少符合高钙血症、肾功能损害（血清肌酐＞177 μmol/L或肌酐清除率＜40 ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、贫血或溶骨性损害中的一项，或满足骨髓浆细胞比例≥60%、受累/非受累血清游离轻链比值≥100、MRI显示局灶性骨破坏等实验室指标之一。
临床实践中，若肾脏病患者年龄＞40岁，出现不明原因肾衰竭、尿蛋白定性与定量不平行、贫血程度与肾损伤程度不匹配、肾衰竭伴高钙血症、血清球蛋白或总蛋白升高，或骨痛明显而肾损伤相对较轻等情况，应高度警惕MM肾损伤可能。对于符合管型肾病典型表现（血清肌酐＞177 μmol/L或肌酐清除率＜40 ml·min⁻¹·1.73m⁻²，且尿白蛋白/总蛋白比例＜10%）者，可不进行肾穿刺活检直接诊断；若存在肾小球源性蛋白尿、血尿、治疗过程中出现AKI，或怀疑合并其他肾脏疾病时，则建议行肾穿刺活检以明确病理类型。此外，诊断时应常规检测血清肌酐、估算肾小球滤过率、电解质、血清游离轻链、尿蛋白电泳及24小时尿免疫固定电泳，并尽可能纳入胱抑素C及β₂-微球蛋白以全面评估肾功能。
二、西医治疗原则与策略
MM肾损害的西医治疗涵盖支持治疗、病因治疗及血液净化三个层面。
支持治疗：充分水化是基础，每日液体摄入量建议≥3 L或2 L·m⁻²·d⁻¹，目标尿量达3 L/d，以促进游离轻链、尿酸和钙盐排泄，减少管型形成。碱化尿液有助于减轻尿酸及轻链在肾小管内的沉积，不伴高钙血症者维持尿pH＞7，合并高钙血症者则应将尿pH控制在6.5～7.0之间，避免钙盐沉积。应慎用袢利尿剂，并积极预防肿瘤溶解综合征。
病因治疗：以抗骨髓瘤治疗为核心，首选以硼替佐米为基础的化疗方案，可联合达雷妥尤单抗等单克隆抗体；符合条件的患者可行自体造血干细胞移植或嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）。大剂量地塞米松（≥75岁者20 mg/d，其余40 mg/d）在第1周期常采用冲击给药方案。蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）仍是治疗骨髓瘤相关肾衰竭的基石；免疫调节剂如沙利度胺、来那度胺、泊马度胺亦广泛应用，其中来那度胺需根据肌酐清除率调整剂量，沙利度胺可不调整。对于肌酐清除率低于50 ml·min⁻¹·1.73m⁻²的新诊断或首次复发患者，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂与糖皮质激素三联疗法可显著提高肾脏完全缓解率和生存获益。达雷妥尤单抗联合三联或二联方案疗效确切且使用便捷，已成为重要治疗选择。
血液净化：急性期可采用血液透析替代肾功能，血浆置换或高截留量透析清除单克隆免疫球蛋白；终末期则需依赖长期透析或肾移植。需指出，单纯血液净化机械方法不能改善总体生存率，须与有效抗骨髓瘤治疗联合应用。
骨病治疗首选唑来膦酸或地诺单抗，次选帕米膦酸，使用过程中需严密监测肾功能、电解质及牙齿健康状况。
三、中医病因病机认识
多位专家一致认为，MM肾损害的核心病机为“脾肾亏虚为本，痰瘀毒结为标”。患者多属中老年，脾肾渐虚，脾虚则气血化源不足，肾虚则精髓不充、骨失所养。脾肾气化失司，水液代谢障碍而生痰湿，血液运行不畅而成瘀血，日久痰瘀互结，酿生毒邪。文献统计显示，MM常见证型为痰瘀阻络证（28.3%）、气血两虚证（24.5%）和肾虚血瘀证（18.9%），病位主要在肾，涉及肝脾，病性要素以痰、瘀、毒、虚最为突出。
化疗的介入使病机发生动态变化：化疗初期，正气尚充，邪正相争，湿浊表现偏实；化疗后期，反复攻伐，正气受损，寒湿表现偏虚，病性由实转虚。单克隆免疫球蛋白及其片段被赋予“痰毒”的病理属性——其既具痰之稠浊胶着、易滞易聚之性，可浸淫局部形成肿块；又具毒之毁损破坏之力，易致脏腑组织损伤。痰毒随气升降，善行数变，可累及多系统、多脏器，导致肾络受损、气化失司，最终肾之开阖功能败废，形成“肾络瘢痕”之变。
四、中医辨治思路与分期论治
基于“补虚固本、祛邪通络”的总原则，中医治疗强调脾肾双顾、肝肾同治，并根据疾病不同阶段及化疗周期灵活施治。
化疗前期：无症状者以补肾阴、固本元为主；邪盛者侧重化痰祛瘀，常用杞菊地黄丸合桃红四物汤加减，痰湿重者合二陈汤、三仁汤。
化疗期：以健脾和胃、调畅气机、降逆止呕为主，予橘皮竹茹汤、香砂六君子汤等，兼顾辨证加减。
化疗间歇期：治以健脾益肾、补髓壮骨、化痰解毒，常用党参、枸杞子、穿山甲、白术等药。
针对骨痛骨损，采用“益精填髓—活血通络”序贯疗法，选用鹿角胶、龟板胶、熟地、山茱萸等血肉有情及厚味之品，方如大补元煎、骨痹汤、独活寄生汤，并酌情加全蝎、蜈蚣等虫类药通络止痛。贫血者按“精血同补”原则，精亏型予河车大造丸加阿胶，气血两虚型予十全大补汤化裁，且均佐以二陈汤、香砂六君子汤防滋腻碍胃。
针对肾损伤本身，分期辨治如下：
早期：肾精亏虚或脾气虚弱为主，肾络瘀痹较轻，表现为少量蛋白尿，治以补肾填精、益气健脾，予补肾生精方或四君子汤，伍以解毒化痰通络汤；若出现急性肾损伤，则急则治标，重用解毒化痰通络汤，佐以芳香化浊、通腑降浊之品。
中期：蛋白尿增多，水肿明显，呈现气阴两虚之候，治以益气养阴，予参芪地黄汤；标实为水饮内停者，合五苓散活血利水。
晚期：阴损及阳，阴阳两虚，溺毒内乱，见呕恶、皮肤瘙痒、神识不清等，治以逐瘀通络、滋阴补阳，方如地黄饮子；并予大黄附子汤合黄连温胆汤通腑泄浊、逐瘀利水，配合芳香化浊、淡渗导浊以清除溺毒。
对于化疗所致消化道反应（恶心、呕吐、纳差），予二陈汤、胃苓散、香砂养胃丸理气和胃；骨髓抑制者以精血同补之法，佐以理气和胃之品；药物性肝损伤者加茵陈、大枣护肝降酶；免疫功能低下者予阿胶、鹿角胶、冬虫夏草合玉屏风散温肾益精、补气固卫。
结语
多发性骨髓瘤肾损害病情复杂，涉及血液系统与肾脏系统交互病理。现代医学在诊断分层、靶向治疗及肾脏替代方面已形成较为成熟的体系，而中医药从脾肾亏虚、痰瘀毒结立论，通过分期辨治和个体化调护，在改善症状、减轻化疗毒副反应、延缓肾功能恶化方面具有重要补充价值。中西医结合诊疗模式的深入探索，有望为这一难治性疾病提供更为优化的临床策略。
