一、病史资料

1、一般信息

姓名：蔡某　性别：女　年龄：39岁

2、病史

主诉：失眠难寐2年，加重半月

现病史：患者2年来反复失眠难寐，初起病轻，经口服镇静安眠药可改善，后效果转差，需要加量服用方可有效，患者十分苦恼，多方寻医，曾服用养血安神之剂效果不明显。近半月患者失眠较前加重，经人介绍而来诊。

失眠难寐，梦多，入睡难，甚则彻夜不眠，时有心悸，倦怠乏力，健忘明显，纳可，月经周期可，量少色暗有血块，二便可。查其面色萎黄有色斑，舌暗紫有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。

既往史：体健。

三、中西医诊断与诊断依据

1、中医诊断：不寐。

气虚血瘀，心神失养

辨证要点：患者中年女性，平素生活不规律，压力大，加之情志不畅，渐致肝郁气滞，日久气病及血，久病入络，血脉瘀阻则心神失养导致失眠。患者面色萎黄有色斑，舌暗紫有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩俱为气虚血瘀之象。

治则治法：益气活血，宁心安神。

2、西医诊断：失眠

四、干预措施

初诊：当归黄芪汤合血府逐瘀汤加减。

黄芪25g，当归10g，生地15g，赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，牛膝10g，桔梗6g，柴胡6g，枳壳10g，首乌藤30g，龙骨20g。

7剂，每日1剂，水煎2次取400mL，分2次温服。

医嘱：忌冷凉辛辣油腻等食物，调畅情志，规律作息。

二诊（2024年6月20日）：患者服药后心悸乏力改善，渐能入睡，夜梦亦减，脉转有力，上方继服14剂。

三诊（2024年7月4日）：患者睡眠明显改善，余症大减，在上方基础上加减继服28剂，后服用人参归脾丸合血府逐瘀胶囊巩固善后。

五、临证体会

失眠临床十分常见，中医认为其病位主要在心、肝、脾，与胃肾亦相关。临证辨治首要分虚实，虚者有气血阴阳之分，实者有痰、瘀、湿、火、郁、热之辨，本病常以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，其关键病机为脏腑阴阳失调，气血失和导致心神失养而失眠难寐。其治疗主要在于调整脏腑气血阴阳，根据不同病机灵活选方用药方效。

本例患者中年女性，平素生活不规律，压力大，加之情志不畅，渐致肝郁气滞，日久气病及血，久病入络，血脉瘀阻则心神失养导致失眠，证见失眠难寐，梦多，入睡难，甚则彻夜不眠，心悸乏力，面色萎黄有色斑，舌暗紫有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩，属气虚血瘀之证，故治疗采用益气活血，宁心安神为法，选用当归黄芪汤合血府逐瘀汤加减治疗，当归黄芪汤益气养血活血；血府逐瘀汤见于王清任《医林改错》，其云：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀；生地、当归养血益阴；牛膝活血通经；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；另加首乌藤养血安神，龙骨镇静安神。诸药合用，共奏益气活血、宁心安神之功。本病治疗难度大，容易反复，坚持健康的生活习惯，保持良好的心态对改善其复发也十分必要。